HR-1995-115-A - Rt-1995-1483
| Instans: | Høyesterett - Kjennelse |
|---|---|
| Dato: | 1995-10-13 |
| Publisert: | HR-1995-00115-A - Rt-1995-1483 (479-95) |
| Stikkord: | Jernbaneulykke |
| Sammendrag: | |
| Saksgang: | Høyesterett HR-1995-00115 A, snr 100/1995 |
| Parter: | Påtalemyndigheten (Aktor: statsadvokat Bjørn K Soknes) mot A (Forsvarer: advokat Harald Stabell) |
| Forfatter: | Dolva, Stang Lund, Gjølstad, Bugge, Hellesylt |
| Lovhenvisninger: | Straffeloven (1902) §148, §151, Arbeidsmiljøloven (1977) §14 |
Statsadvokatene i Eidsivating utferdiget 14 september 1994 tiltale mot A til fellelse etter Straffeloven §151, jfr. §148 første ledd for ved uaktsomhet å ha forvoldt jernbaneulykke hvorved tap av menneskeliv lett kunne forårsakes.
Grunnlag Søndag 03. oktober 93 ca kl. 17.30 startet han kjøring av et lokomotiv av typen DE 6400 fra Lodalen i Oslo retning Sarpsborg uten å vise tilstrekkelig aktsomhet idet han i forbindelse med klargjøring/uttak av lokomotivet ikke fulgte de fastsatte prosedyrer noe som medførte at ved starten fra Lodalen var kranene for de mekaniske bremsesystemene stilt i feil stilling. Etter stopp ved Rosenholm stasjon hadde lokomotivet som følge av dette ikke lenger bremseeffekt og rullet ukontrollert tilbake i retning mot Oslo. Ved Nordstrand stasjon kolliderte lokomotivet med et lokaltog. Fem personer i lokaltoget ble drept, flere ble skadet og store materielle skader oppsto."
Ved Oslo byretts dom 23 februar 1995 ble A frifunnet. Dommen ble avsagt under dissens, idet rettens formann fant at A hadde handlet straffebetingende uaktsomt.
Saksforholdet og domfeltes personlige forhold framgår av byrettens dom.
Statsadvokatene i Eidsivating har anket over lovanvendelsen, og anført at byrettens flertall har stilt for små krav til den aktsomhetsplikt som påhvilte A som lokomotivfører. Det anføres i anken at:
"I samsvar med rettens mindretall mener påtalemyndigheten at A handlet straffe betingende uaktsomt da han bl.a. overså det forhold at stengekranene for lokomotivets luftbrems og fjærkraftbrems skulle stå i vannrett stilling før uttak av lokomotivet.
Det legges også til grunn at A var kjent med at det skulle foretas systematisk kontroll av lokomotivets bremser før uttak, noe som ikke ble foretatt."
Påtalemyndigheten har påstått byrettens dom med hovedforhandling opphevet. Forsvareren har påstått anken forkastet.
Jeg finner at anken må tas til følge.
A ble ansatt i NSB i 1980. Han gjennomgikk grunnleggende lokomotivføreropplæring fra 1982 til 1986, da han ble autorisert som lokomotivfører. På tiden for ulykken tjenestegjorde han på en reserveliste som innebar at han ble satt opp på lokomotiv av forskjellige typer etter behov. I tiden 13 - 17 september 1993 gjennomgikk han "typekurs" for dieselelektriske skiftelokomotiver av type DE 6400. Gjennomføring av slikt typekurs er en forutsetning for å kunne føre vedkommende lokomotivtype. Som ledd i kurset fikk han blant annet utlevert ei liste på 29 punkter, betegnet som "Anbefalt uttaksrutine for loktype Di.e. 6400". NSB leide i alt seks skiftelokomotiver av type DE 6400 fra Nederlandse Spoorwegen. De ankom til Norge i løpet av sommeren/høsten 1993.
Søndag 3 oktober 1993 skulle A for første gang etter gjennomført kurs kjøre et lokomotiv av denne typen. Han hadde da med seg lista med "Anbefalt uttaksrutine." Han skulle kjøre lokomotivet som "løslok" fra Oslo til Sarpsborg. Det oppstod flere vanskeligheter under uttaket av lokomotivet - slik som nærmere beskrevet i byrettens dom. Dette førte til at avgangen ble forsinket fra kl 14.07 til kl 17.30. På Rosenholm stasjon gikk A, som hadde merket at det luktet "svidd", ut av lokomotivet, og oppdaget at fjærkraftbremsen på hjulgang 2 og 3 på lokomotivets høyre side lå inntil, og at hjulene var meget varme. Han løste da ut fjærkraftbremsene ved å dra ut utløserboltene på de to hjulene. Etter kort tid begynte lokomotivet å rulle ukontrollert bakover i retning Oslo. A gjorde flere forgjeves forsøk på å få stanset lokomotivet og også på å få kontakt med togledelsen ved Oslo sentralbanestasjon via mobiltelefon. Etter at lokomotivet hadde rullet bakover i seks minutter, støtte det på Nordstrand stasjon sammen med et lokaltog. Lokomotivet hadde da en hastighet av 60 km/t eller høyere. I lokaltoget befant det seg om lag 120 personer. Av disse ble 5 drept og ca 25 skadet foruten at det var store materielle skader.
Som ledd i politiets etterforskning ble overingeniør Sven Solem, A/S Oslo Sporveier oppnevnt som teknisk sakkyndig. Han avga rapport 1 november 1993. Hans beskrivelse av bremsesystemet er inntatt i byrettens dom.
Lokomotiv av type DE 6400 har en tjenestevekt på 82 tonn, og deres høyeste hastighet er 120 km/t. Lokomotivet har et sikkerhetsbremsesystem med mekanisk trykkluftbrems og fjærkraftbrems, også kalt parkeringsbrems. Trykkluftbremsen virker på lokomotivets åtte hjul via to bremsesylindre på hvert hjul. Fjærkraftbremsen virker bare på fire hjul - hjulene på aksel 2 og 3. Det er stengekraner for trykklufta til trykkluftbrems og fjærkraftbrems, plassert på utsiden av lokomotivet, to ved hver boggi. Det var med hollandsk tekst angitt hvilken kran som er for trykkluftbrems og hvilken for fjærkraftbrems, men det var ikke angitt i hvilken stilling kranene var åpne eller lukket.
Videre har lokomotivet elektrodynamisk brems. Dette bremsesystem er en tilleggsbrems, som ikke kan betraktes som en sikkerhetsbrems. Bremsesystemet er retningsavhengig, og kunne ikke aktiviseres da lokomotivet begynte å bevege seg bakover mot Nordstrand stasjon.
Byretten har ved sin bevisvurdering lagt til grunn den sakkyndiges rapport, hvor det heter på side 27:
"På bakgrunn av resultatene fra de undersøkelser som er foretatt, kan en med rimelig sikkerhet fastslå at den direkte årsaken til at ulykken kunne skje, var at de mekaniske bremsesystemene var avstengt på lok nr. 6454 da det kjørte ut fra Lodalen søndag ca kl. 17.30." og på side 16:
"Alle disse prøvene viste at det var ingen feil ved lokets trykkluftbremser og fjærkraftbremser. Med riktig stilling på alle kraner virket alle funksjoner tilfredsstillende."
Disse forhold er ikke bestridt av A.
Det heter videre i byrettens dom:
"A visste at han, før han kunne begynne å kjøre måtte foreta en del "uttakskontroller". Han har forklart at han mener han foretok uttaket i hht. uttaksrutinene han hadde lært på typekurset. I strid med gjeldende rutiner i NSB forefantes det ikke håndbok eller ordinær sjekkliste for uttak, innsetting og kontroll på lokomotivet. A har forklart at han hadde med seg listen "anbefalt uttaksrutine" og mener han kontrollerte de 29 punkter som der er oppgitt. Retten legger As forklaring til grunn.
Pkt. 6 i "anbefalte uttaksrutine" lyder som følger:
Se at parkbrems og øvrige bremser er innkoblet (Kraner vannrett).
Det er på det rene at pkt. 6 refererer seg til de utvendige stengekranene for fjærkraftbrems og trykkluftbrems og at A visste det. Kranene røres ordinært ikke av lokpersonalet og skal, slik det fremgår av pkt. 6 i "anbefalt uttaksrutine" stå i vannrett stilling ved uttak. På lokomotiv nr 6454 var kranene ikke merket på norsk, og de var heller ikke plombert. Etter ulykken er dette endret. Kranene er merket på norsk, plombert i vannrett stilling og dekket med et lokk som ikke lar seg stenge dersom kranene ikke står i riktig, vannrett stilling. Det er opplyst og retten legger til grunn at rørføringen frem til kranene var egnet til å anta at de, som på andre skiftelok i NSB disponerer skulle stå i loddrett stilling. A har forklart, og retten legger til grunn at han ikke rørte kranene. Retten legger videre til grunn som bevist at ingen andre rørte dem etter at lokomotivet var trukket frem slik at hjelpemotoren kunne startes og A tok til med uttakskontrollen. Retten legger til grunn som bevist at kranene stod i loddrett stilling da lokomotivet forlot Lodalen denne søndagen og at A overså dette under uttakskontrollen."
I dommen gjennomgås også den kontroll og prøving av bremsene som er beskrevet i punkt 23 i den anbefalte uttaksrutine, og som lyder: "Prøv begge førerbremsventiler. Test Ed-brems og Hd-brems."
I disse prøvene inngår også avlesning av et manometer som viser trykket i bremsesylinderne. Når de utvendige stengekranene er stengt, viser manometeret 0. Når prøvene gjennomføres med åpne stengekraner, gir manometeret utslag. Det heter i byrettens dom:
"Retten legger således til grunn at A gjennomførte det som er beskrevet i "anbefalte uttaksrutiner", (og for Hd-bremseprøvens vedkommende det som følger av "betjeningsforskriften"), men overså at stengekranene for parkeringsbrems og lufttrykkbrems stod i loddrett stilling og at han ikke fikk utslag på bremsesylindermanometeret."
Ved avgjørelsen av saken har byretten under henvisning til Rt-1993-605 riktig lagt til grunn at aktsomhetsvurderingen skal foretas ut fra en helhetsbedømmelse. Det heter deretter:
"I nærværende sak blir spørsmålet om det, ut i fra en helhetsbedømmelse kan bebreides A som uaktsomt i relasjon til straffeloven §151, jfr. §148 at han, under uttaket av lokomotivet overså at stengekranene stod i feil stilling og/eller at bremsesylindermanometeret hele tiden viste 0 bar.
Rettens flertall, meddommerne Eli Johansen og Arne Strøm finner at påtalemyndigheten ikke har ført bevis for at A i så måte handlet straffbetingende uaktsomt. Flertallet har i sin helhetsvurdering lagt vekt på at typekurset A gjennomgikk åpenbart ikke var tilfredsstillende. De viser til at en rekke av As kolleger i sine vitneforklaringer for retten uttalte sterk kritikk over såvel kursopplegg som gjennomføring og at de etter kurset følte seg usikre på sentrale områder som betjening, virkemåte og feilsøking.
Vitnene har og påpekt at tidligere praksis ved opplæring på nye lokomotivtyper ble fraveket, bla. mht. øvelseskjøring med instruktør over lengre periode. Flertallet viser til at også Direktoratet for Arbeidstilsynet i en uttalelse datert 4. juli 1994 til Oslo politikammer stilte seg kritisk til vesentlige sider ved typekurset og antok at bestemmelsen i arbml. §14 annet ledd bokstav h var overtrått.
Flertallet har videre lagt vekt på at uttaket foregikk under for A stressende og til dels kaotiske forhold. Han ble åpenbart stillet overfor flere uforutsette vanskeligheter og hindringer, som han pga. manglende opplæring hadde problemer med å takle.
Flertallet har videre lagt vekt på at teksten på stengekranene, i strid med "Forskrift om tekniske innretninger" gitt ved Kgl.res. av 10. sept. 1982 bare var på nederlandsk. NSB har vedtatt forelegg for dette forhold. Videre at kranstillingene var motsatt av hva A var vant med fra andre typer skiftelokomotiv og ikke plombert i riktig stilling, slik det var lagt opp til fra produsentens side.
Flertallet finner at det heller ikke kan bebreides A som uaktsomt at han overså at bremsesylindermanometeret viste 0-bar. De viser til at bremsesylindermanometeret og en signallampe på førerbordet var slik innrettet at det var egnet til å forvirre føreren, idet lampen åpenbart må ha indikert at bremsene var i orden, ref. den sakkyndiges uttalelse av 1. nov. 1993 flg:
"På hovedførerbordene er det en signallampe (midt i tablået) som lyser når trykkluftbremsene er tilsatt. Signallampen viser kun at det er styretrykk frem til bremseventilene, men ikke at det er trykk i bremsesylinderne. Lampen lyser også når fjærkraftbremsen er tilsatt.
Flertallet finner etter dette at det ikke er ført bevis for at A har opptrått straffbetingende uaktsomt."
Jeg nevner at Arbeidstilsynet i tilråding 4 juli 1994 til Oslo politikammer anbefalte straffe reaksjon mot NSB for to forhold: 1. Overtredelse av arbeidsmiljøloven §14 første ledd jf annet ledd bokstav h ved at arbeidstakerne ikke har fått den nødvendige opplæring, øvelse og instruksjon for å kjøre denne typen lokomotiv, og 2. Forskrifter om tekniske innretninger, gitt ved kgl resolusjon 10 september 1982, §30 annet ledd bokstav c ved at stengekranene på lokomotivet ikke var merket på norsk, varig og lett leselig med symboler for funksjon. Det forelegg som ble utferdiget av Oslo politikammer mot NSB 21 september 1994 er begrenset til å gjelde sistnevnte forhold. Forelegget er vedtatt.
Jeg legger til grunn at det er forhold i saken som trekker i unnskyldende retning ved den helhetsvurdering som skal foretas. Jeg er likevel kommet til at byrettens flertall har anvendt en for mild aktsomhetsnorm. Jeg viser først til at det generelt må stilles strenge krav til aktsomheten hos lokomotivførere. Lokomotiver vil ved deres tyngde, fart, tekniske utforming og anvendelse by på særegne risikomomenter med stort skadepotensiale, hvor tap av menneskeliv lett kan forårsakes. Nøye overholdelse av sikkerhetsrutiner er derfor av største viktighet. Dette må i særlig grad gjelde kontroll av at bremsesystemene fungerer.
I den foreliggende sak er det avgjørende at A har utvist uaktsomhet ved å overse at de aktuelle kranene var stengt. At de stod i en stilling som for de fleste andre lokomotivtyper ville innebære at kranene var åpne, kan ikke være avgjørende ved vurderingen av aktsomheten. Den korrekte stilling framgikk uttrykkelig av lista for anbefalte uttaksrutiner som A hadde fått gjennomgått på kurset, og som han hadde for hånden ved uttaket av lokomotivet. Videre har han oversett at bremsesylindermanometeret ikke ga utslag. A som er en erfaren lokomotivfører, har oversett forhold av avgjørende betydning for sikkerheten som han måtte innse betydningen av. For stengekranenes vedkommende framgikk dette utvetydig av de anbefalte uttaksrutiner som han hadde for hånden og anvendte ved anledningen. At situasjonen ved uttaket føltes stressende slik byretten beskriver det, kan ikke frita for ansvar.
Jeg stemmer for denne kjennelse:
Byrettens dom med hovedforhandling oppheves.