HR-2000-3-B - Rt-2000-23
| Instans: | Høyesterett - Dom |
|---|---|
| Dato: | 2000-01-07 |
| Publisert: | HR-2000-00003-B - Rt-2000-23 (6-2000) |
| Stikkord: | Helserett, Psykisk helsevern |
| Sammendrag: | Saken gjaldt spørsmål om en pasients krav om utskrivning fra tvungent psykiatrisk ettervern. Spørsmålet var om det såkalte behandlingskriteriet i Psykisk helsevernloven (1961) § 5 første ledd var oppfylt.
A hadde en forhistorie som psykiatrisk pasient og var underlagt tvungent ettervern under Y psykiatriske senter sitt ansvar. Han bodde nå i egen leilighet og fikk jevnlig medisiner. As behandlingsansvarlige lege søkte kontrollkommisjonen om forlengelse av ettervernet, men da A ble kjent med søknaden motsatte han seg forlengelsen. A gikk til sak mot staten med påstand om at han skulle utskrives. Byretten frifant staten og la til grunn at grunnvilkåret for tilbakeholdelse, alvorlig sinnslidelse, var oppfylt, jf. Psykisk helsevernloven (1961) § 6, jf. § 5. A anket lovanvendelsen til Høyesterett. Under saksforbredelsene endret staten syn og sa seg enig i at A skulle utskrives, men siden Y psykiatriske senter ikke hadde skrevet A ut av det tvungne ettervern, stod saken bevismessig som for byretten. Høyesterett gav A medhold i kravet om å bli utskrevet fra tvungent psykiatrisk ettervern. Høyesterett mente grunnvilkåret for alvorlig sinnslidelse var oppfylt, men at det skulle mye til før behandlingskriteriet kunne benyttes når det, som i As tilfelle, var spørsmål om å unngå en forverring av pasientens tilstand. Uttalt at den vesentlige forverring ikke ville kunne ventes før ca halvannet år etter utskrivning, og selv om uttrykket «rimelig nær fremtid» var svært skjønnsmessig, var dette et for langt tidsperspektiv til at behandlingskriteriet kunne være oppfylt. |
| Saksgang: | Tønsberg byrett 25.11.1999 - Høyesterett HR-2000-00003B (sak nr. 343/1999) |
| Parter: | [A-mann] (advokat Bernt K. Roald - til prøve) mot Staten v/Sosial- og helsedepartementet (regjeringsadvokaten v/advokat Wenche Elizabeth Arntzen). |
| Forfatter: | Rieber-Mohn, Gussgard, Stang Lund, Utgård, Holmøy |
| Lovhenvisninger: | Psykisk helsevernloven (1961) §13, §5, §6, §9a, Tvistemålsloven (1915) §476, §482, §485, Psykisk helsevernloven (1999) §3-3 |
Dommer Rieber-Mohn: Saken gjelder en pasients krav om utskrivning fra tvungent psykiatrisk ettervern, jf. lov om psykisk helsevern §13 første ledd, jf. §6.
A er født *.*. 1961. Han er utdannet svakstrømingeniør og har i kortere perioder arbeidet i dette faget, også i eget firma. A kom 28 år gammel for første gang i kontakt med det psykiske helsevern. I årene 1990-1993 ble han tvangsinnlagt i sykehus alt seks ganger med diagnosen kronisk schizofren psykose, paranoid type. I 1994 gikk han over på tvungent ettervern. Dette ettervern ble opphevet ved kontrollkommisjonens vedtak av 5. februar 1996. Han fortsatte å få medisiner regelmessig - etter hvert i avtagende doser - frem til april 1997.
Etter å ha sluttet med medisiner, gikk han til regelmessige kontroller hos lege. Det ble den 18. november 1997 gitt melding om en bekymringsfull utvikling av hans psykiske helse. Han hadde stengt seg inne i leiligheten sin og avviste kontakt med familie og venner. Den 16. mars 1998 ble han tvangsinnlagt i Sentralsykehuset i X, psykiatrisk klinikk, etter lov om psykisk helsevern §5. A hadde i tiden forut misligholdt lån og husleie, leiligheten var i stor uorden, og han hadde truet sin advokat.
Etter innleggelsen begynte han på ny å ta antipsykotiske medisiner og viste raskt bedring. Den 22. april 1998 ble A innlagt i Y psykiatriske senter, avdeling Z, og den 5. juni samme år ble han overført til tvungent ettervern under senterets ansvar. Etter det opplyste har A fungert godt i ettervernperioden frem til dags dato. Han bor i egen leilighet og får jevnlig medisiner.
Den 5. mai 1999 søkte den behandlingsansvarlige lege - konstituert avdelingsoverlege Arne Thorvik - Kontrollkommisjonen for X om samtykke til forlengelse av ettervernet utover ettårsfristens utløp 5. juni 1999, jf. lov om psykisk helsevern §13 femte ledd. Da A ble kjent med denne søknad, motsatte han seg forlengelsen. Kontrollkommisjonen behandlet saken som «en klage over det pliktige ettervernet». For kommisjonen erklærte A at han var villig til å avvikle medisinbruken over et års tid, for deretter å gå til kontroll i seks måneder, under forutsetning av at det skjedde innenfor en frivillig ramme. Kontrollkommisjonen tok ikke klagen til følge. Fra vedtaket hitsettes følgende avsnitt:
«Videre finner kontrollkommisjonen at fortsatt pliktig ettervern er nødvendig for å hindre at utsikten til helbredelse eller vesentlig bedring, herunder vesentlig forverring, blir forspilt dersom A ikke er underlagt pliktig ettervern. Fordi han nå er under pliktig ettervern tar han medisinene «frivillig». Han ønsker imidlertid ikke å ta medisiner, og har tidligere - senest i 1997 - etter avtale seponert disse med den følge at han ble vesentlig sykere, hvilket medførte at han på nytt måtte innlegges i psykiatrisk institusjon. Idet han ikke forstår behovet for medikasjon anser Kontrollkommisjonen at det bare er et tidsspørsmål før seponering skjer dersom han ikke er undergitt pliktig ettervern med den mulighet dette gir for tvangsmedisinering. Da vil han etter kommisjonens syn i løpet av et begrenset tidsrom på nytt bli vesentlig sykere, med den betydelige risiko som dermed vil foreligge for re-innleggelse. Forrige gang gikk det ca 6 måneder fra seponering til ny bekymringsmelding innkom. En slik innleggelse vil være et vesentlig større inngrep enn det pliktig ettervern representerer. Dette selv om kommisjonen er enig i at psykiatriske pasienter normalt bør få muligheten til å prøve seg uten medisiner når de selv ønsker dette. I denne sak har det etter Kontrollkommisjonens syn fremdeles gått for kort tid siden siste innleggelse til at det er forsvarlig å oppheve tvangsmedisineringsmuligheten. Ved forlengelse nå vil kommisjonen for sin del ikke finne det urimelig at fortsatt nedtrapping til medisinfrihet skjer og/eller at andre preparater forsøkes.»
Ved stevning av 7. juni 1999 til Tønsberg byrett gikk A etter lov om psykisk helsevern §9a, jf. tvistemålsloven §476, til sak mot staten med påstand om at han skulle utskrives. Byretten, som var satt med fagkyndige meddommere, avsa 25. september 1999 dom med slik domsslutning:
«Staten v/Sosial- og helsedepartementet frifinnes.»
Byretten la til grunn at grunnvilkåret for tilbakeholdelse, alvorlig sinnslidelse, var oppfylt, jf. lov om psykisk helsevern §6, jf. §5. Dette var for øvrig ikke bestridt av A. Av tilleggskriteriene var det bare behandlingskriteriet som ble ansett aktuelt. Ved drøftelsen av dette vilkåret la retten til grunn As forklaring om at han vil medvirke til frivillig nedtrapping av medisinbruken mot opphør etter iallfall et års tid. Byretten la også til grunn at det er stor sannsynlighet for at en vesentlig forverring vil være inntrådt iallfall seks måneder etter avsluttet medisinbruk. Byretten fant dessuten at når oppfyllelsen av behandlingskriteriet forutsetter at vesentlig forverring med relativ stor sannsynlighet vil inntre «i løpet av rimelig nær fremtid», jf. Rt-1993-249, må utgangspunktet for bedømmelsen tas i tiden for domsavsigelsen. Selv om den vesentlige forverring først kunne ventes ett og et halvt år senere, kom byretten - ut fra en helhetsvurdering - til at behandlingskriteriet var oppfylt i dette tilfellet.
A har i medhold av tvistemålsloven §485 anket byrettens dom til Høyesterett. Anken gjelder rettsanvendelsen. I anketilsvaret erklærte staten seg enig i ankende parts påstand og fremholdt at det er «tvilsomt om det vil finne sted en vesentlig forverring av den ankende parts tilstand i løpet av rimelig nær fremtid dersom han nå utskrives». Til tross for at staten i ankeomgangen har endret syn og nå er enig med ankende part i at utskrivning må skje, har den ansvarlige medisinske ledelse ved Y psykiatriske senter ikke skrevet A ut av det tvungne ettervern. Bevismessig står saken for Høyesterett i det alt vesentlige i samme stilling som for byretten.
Den ankende part - A - har sammenfatningsvis anført:
Selv om han aldri har erkjent at han har en psykose, bestrides ikke at grunnvilkåret om «alvorlig sinnslidelse» er oppfylt. Men det fremheves at når han i dag ikke har aktive psykotiske symptomer, må det utvises forsiktighet med bruk av tvang. Av tilleggskriteriene er farekriteriet og overlastkriteriet ikke aktuelle i saken. Det er forverringsalternativet under behandlingskriteriet som skal vurderes, Utgangspunktet må tas i de retningslinjer Høyesterett ga i Rt-1993-249, slik at forverringen med stor sannsynlighet vil inntre «i løpet av rimelig nær fremtid». Det bestrides ikke at det kan inntre en vesentlig forverring når han slutter å ta medisiner, men denne forverringen kommer så lenge etter utskrivningen at det er for sent til at behandlingskriteriet kan være oppfylt. Det er tidspunktet for avgjørelsen av utskrivningsspørsmålet som tidsforløpet må regnes fra, ikke når han slutter å ta medisiner. Det er også ordningen etter den nye psykisk helsevernloven av 2. juli 1999. Når man da legger til grunn at han frivillig vil bruke medisiner etter en nedtrappingsplan over ett år, og at det erfaringsmessig vil gå iallfall seks måneder etter opphør av medisinbruken til forverring inntrer, er dette altfor lang tid til at behandlingskriteriet kan være oppfylt. Byretten har ikke anvendt dette vilkåret på en riktig måte, men har trukket inn i drøftelsen av dette en bred rimelighetsvurdering. En slik vurdering kommer først inn dersom de øvrige vilkårene for tvangsmessig tilbakeholdelse er oppfylt. I denne sak ville for øvrig en slik rimelighetsvurdering måtte lede til utskrivning.
Ankende part har lagt ned slik påstand:
«A utskrives.»
Ankemotparten - staten v/Sosial- og helsedepartementet - har i store trekk sluttet seg til det som er anført av ankende part. Staten fremhever særskilt at tvangsbehandling etter lovens system er subsidiær i forhold til frivillig behandling. I forhold til spørsmålet om behandlingskriteriet er oppfylt, må A «godskrives» den tid han frivillig lar seg medisinere som ledd i en nedtrappingsplan. Den forverring som forventes en tid etter at medisinering er opphørt, ligger for langt fremme i tid til at behandlingskriteriet kan anses oppfylt. Tvangsmedisineringsmuligheten som det tvungne ettervern åpner for, kan i denne situasjon ikke rettferdiggjøre et slikt ettervern. Dessuten har det en egenverdi ikke å være undergitt tvang.
På bakgrunn av at den nye psykisk helsevernloven strammer inn behandlingskriteriet, vil det være uriktig i foreliggende sak å utvide dette i forhold til det som kan sies å ha vært praksis hittil.
Staten har lagt ned slik påstand:
«A utskrives.»
Jeg er kommet til et annet resultat enn byretten.
Innledningsvis nevner jeg at retten, selv om det bare er anket over rettsanvendelsen, skal prøve alle sider av saken, jf. tvistemålsloven §482, og at retten således er ubundet av partenes anførsler og påstander. Vurderingen skal foretas ut fra situasjonen slik den er i dag.
Tvungent psykiatrisk ettervern kan etableres i medhold av §13 første ledd i lov om psykisk helsevern når det opprinnelige innleggelsesgrunnlaget fortsatt foreligger, jf. formuleringen «uten å utskrives ...». A ble i mars 1998 tvangsinnlagt etter lovens §5. Utskrivning fra tvungent ettervern må derfor skje når vilkårene for slik innleggelse ikke lenger er til stede, jf. lovens §6 annet ledd og §5 første ledd.
Grunnvilkåret for tvangsmessig tilbakeholdelse er at pasienten har en «alvorlig sinnslidelse». Partene er enige om at dette vilkåret er oppfylt. Jeg er enig med byretten når den uttaler at «sykehistorien klart viser at A har en kronisk paranoid schizofreni». Det er ikke på noe tidspunkt i hans nåværende behandlingsregime, som har vart siden 16. mars 1998, reist tvil om denne diagnose. Det er etter min mening heller ingen tvil om at A derved har en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand.
I likhet med byretten og i samsvar med partenes anførsler for Høyesterett kan jeg heller ikke se at A ved utskrivning vil være til vesentlig fare for seg selv eller andre. Det er ingen holdepunkter i hans sykehistorie for at han kan sies å representere en fare i nærheten av den som kreves etter §5 i lov om psykisk helsevern.
På samme grunnlag mener jeg at det er dekning for å anføre at han ikke vil lide overlast om han utskrives. Han har etter det opplyste et velutviklet sosialt kontaktnett - av familie og venner - som sannsynligvis vil bistå ham ved en forverring av tilstanden og sørge for at han kommer under adekvat behandling.
Det tvistespørsmål som saken har vært konsentrert om for kontrollkommisjonen og i byretten, og som prosedyrene for Høyesterett har knyttet seg til, er om det såkalte behandlingskriteriet i lovens §5 første ledd er oppfylt. Jeg finner det formålstjenlig å ta utgangspunkt i den forståelse av dette kriteriet som Høyesterett ga uttrykk for i avgjørelsen i Rt-1993-249. Etter å ha stilt spørsmålet om behandlingskriteriet i §5 ikke bare skal gjelde når «utsikt til helbredelse eller vesentlig forbedring forspilles», men også omfatte situasjoner hvor det foreligger en risiko for forverring av pasientens tilstand, uttaler førstvoterende:
«Jeg er kommet til at heller ikke den norske bestemmelsen kan være slik å forstå at man er generelt avskåret fra å anvende behandlingskriteriet for å hindre en forverring av tilstanden til en pasient som for tiden er bragt opp til sitt optimale nivå. I enkelte tilfeller fremstår det som temmelig klart at dette bør være ordningen, for eksempel når det er på det rene at en vesentlig forverring vil inntre nokså umiddelbart etter en utskrivning. Men jeg finner samtidig grunn til å understreke at det - slik jeg ser det - skal mye til for at behandlingskriteriet kan nyttes når det er spørsmål om å unngå en forverring av pasientens tilstand. Dette fremgår allerede av de kvalifiserte krav som bestemmelsen oppstiller. For at behandlingskriteriet skal kunne anvendes i slike tilfeller må det etter min mening være spørsmål om å hindre en vesentlig forverring av pasientens tilstand som med relativ stor sannsynlighet vil inntre i løpet av rimelig nær fremtid.»
Jeg mener at disse veiledende synspunkter også må legges til grunn i vår sak. Av mer overordnet karakter er synspunktet om at det skal mye til før behandlingskriteriet kan benyttes når det - som i As tilfelle - er spørsmål om å unngå en forverring av pasientens tilstand.
Bevissituasjonen i vår sak er mer avklart enn det som antas å være vanlig.
I et skriv av 8. desember 1999 til Statens helsetilsyn har den behandlingsansvarlige lege uttalt at han finner det «sannsynlig at pasienten vil gjennomføre en frivillig nedtrapping av medisinering over minst ett år dersom han skulle bli utskrevet fra tvungent psykisk helsevern». Jeg viser også til erfaringene med As overholdelse av kontrolltimer og jevnlige medisinbruk under nåværende og tidligere behandlingsregimer. Etter min mening må det legges til grunn at A lojalt vil følge opp en nedtrapping av medisinbruken over en periode på iallfall ett år, selv om han ikke lenger undergis tvungent ettervern.
I det nevnte brev av 8. desember 1999 skriver den behandlingsansvarlige lege også at han «ser det som sannsynlig at det vil gå ca 6 mnd. fra det tidspunkt pasienten seponerer sin medisinering til hans tilstand vil kunne sies å være vesentlig forverret». Slik var utviklingen før A senhøstes 1997 ble dårlig og deretter tvangsinnlagt i mars 1998. Jeg legger derfor også til grunn at vesentlig forverring sannsynligvis først vil inntre ca et halvt år etter at A har sluttet å ta medisiner.
Med dette faktum som grunnlag blir det da spørsmål om den vesentlige forverring vil inntre i løpet av det som førstvoterende i 1993-dommen karakteriserte som «rimelig nær fremtid». Jeg nevner først at utgangspunktet for bedømmelsen av tidsforløpet frem til forverring, må være avgjørelsestidspunktet - in casu domsavsigelsen. Partene i saken er også enige om dette, og jeg tilføyer at det har gode grunner for seg - som staten har anført - at A ved vurderingen av om behandlingskriteriet er oppfylt, skal «godskrives» den tid han frivillig er med på å avvikle medisinbruken. Jeg viser her til at dette utgangspunkt for bedømmelsen av tidsforløpet også er lagt til grunn i den nye lov om psykisk helsevern, se Ot.prp.nr.11 (1998-1999) side 80.
På denne bakgrunn må det etter mitt syn være klart at behandlingskriteriet ikke er oppfylt i As tilfelle. Den vesentlige forverring vil ikke kunne ventes før ca halvannet år etter utskrivning, og selv om uttrykket «rimelig nær fremtid» er svært skjønnsmessig, er dette et for langt tidsperspektiv til at behandlingskriteriet kan være oppfylt. Jeg legger vekt på at det skal mye til før behandlingskriteriet kan benyttes når det er spørsmål om å unngå en forverring av pasientens tilstand. Dette synspunkt er også kommet til uttrykk i forarbeidene til den nye psykisk helsevernloven. I Ot.prp.nr.11 (1998-1999) heter det således på side 80:
«Departementet vil framholde at det må stilles svært strenge krav for at en person som er bragt opp på behandlingsmessig optimalt nivå skal kunne undergis tvungent psykisk helsevern på grunn av muligheten for forverring. Tvungent psykisk helsevern er et så inngripende tiltak at det ikke bør brukes mot noen bedrefungerende over lengre perioder uten at de får «prøve seg» for å se hvordan det går. På den annen side må det også være en mulighet til å opprettholde vernet dersom utsiktene til en forverring er overhengende, f eks fordi vedkommende umiddelbart vil slutte å ta psykofarmaka.»
Jeg tilføyer at i den nye lovens §3-3 er behandlingskriteriet strammet inn i forhold til gjeldende rett.
Jeg nevner også at det ved vurderingen av om behandlingskriteriet er oppfylt, ikke er rom for en slik rimelighets- og hensiktsmessighetsbedømmelse som byretten har innlatt seg på. Jeg er enig med sakens parter i at en helhetsvurdering av denne karakter først blir aktuell når vilkårene for tvangsmessig tilbakeholdelse er oppfylt.
Jeg stemmer for denne
dom:
A utskrives.
Dommer Gussgard: Jeg er i det vesentlige og i resultatet enig med førstvoterende.
Dommer Stang Lund: Likeså.
Dommar Utgård: Det same.
Dommer Holmøy: Likeså.
Etter stemmegivningen avsa Høyesterett denne
A utskrives.