HR-2001-621 - Rt-2001-1481

Instans:	Høyesterett - Dom
Dato:	2001-11-16
Publisert:	HR-2001-00621 - Rt-2001-1481 (270-2001)
Stikkord:	(Psykisk helsevern-dommen II), Forvaltningsrett, Helserett, Tvungent psykisk helsevern
Sammendrag:	Saken gjaldt krav om utskriving fra tvungent psykisk helsevern. A hadde siden 18 års alder hatt et alvorlig alkoholproblem. Han hadde siden 1983 vært innlagt en rekke ganger etter lov om psykisk helsevern §§ 3 og 5. I 1986 drepte han sin lege under et sykebesøk. Han ble erklært sinnssyk og sikret i fem år. Kontrollkommisjonen opphevet i 1994 et vedtak om tvangsbehandling. Han ble på nytt innlagt med hjemmel i § 5 i 1996, og hadde siden vært tvangsinnlagt. Hans tilstand er diagnostisert som schizofreni, paranoid type med et kronisk forløp. A krevet i 1999 å bli utskrevet. A gikk til søksmål etter at kontrollkommisjonen hadde forkastet begjæringen. Saken har vært behandlet både av herreds- og lagmannsretten før den kom til Høyesterett. Tvangsvedtaket ble opprettholdt av begge de to tidligere instansene . Herredsretten avgjorde saken etter loven av 1961, mens lagmannsretten prøvet den etter 1999-loven § 3-3. Høyesterett kom til samme resultat som de to tidligere retter. Anken til Høyesterett gjaldt forståelsen av grunnvilkåret og tilleggsvilkåret fare for andres liv og helse. Det ble videre anført at lagmannsretten hadde tolket bestemmelsen i § 3-3 annet ledd om frivillig behandling feil. Dessuten var lagmannsrettens helhetsvurdering etter § 3-3 tredje ledd angrepet. Høyesterett uttalte at det var tilstrekkelig for at grunnvilkåret "alvorlig sinnslidelse" skulle være oppfylt, at vedkommende hadde en grunnlidelse i form av en paranoid psykose med et kronisk forløp. For vedtak om tvungen behandling kreves at det i tillegg konstateres at ett av lovens tilleggsvilkår var til stede, og at det var en sammenheng mellom den alvorlige sinnslidelsen og tilleggsvilkåret. Dessuten måtte frivillig behandling ha vært prøvd, og etter en helhetsvurdering må tvungen behandling anses å være til pasientens beste.
Saksgang:	Eidsivating lagmannsrett LE-2001-737 - Høyesterett HR-2001-00621, sivil sak, anke
Parter:	[A-mann] (advokat Lorentz Stavrum - til prøve) mot Staten v/Sosial- og helsedepartementet (regjeringsadvokaten v/advokat Elisabeth Stenwig)
Forfatter:	Bruzelius, Gussgard, Stang Lund, Utgård, Aasland
Lovhenvisninger:	Psykisk helsevernloven (1999) §3-3, Straffeloven (1902) §39, Tvistemålsloven (1915) §485, Psykisk helsevernloven (1961) §13, §3, §4, §5, Straffeprosessloven (1981) §171, §198, Utlendingsloven (1988) §15, Tvangsfullbyrdelsesloven (1992) §11-14

Dommer Bruzelius: Saken gjelder krav om utskriving fra tvungent psykisk helsevern, jf. psykisk helsevernloven §3-3.

A er født i 1945. Han ble adoptert som liten. Adoptivfaren misbrukte

Side:1482

alkohol, og det foreligger opplysninger som antyder alkoholmisbruk også hos adoptivmor. A hadde allerede ved 18 års alder et alvorlig alkoholproblem. I 1970 var han utsatt for yrkesskade etter fall, kraniebrudd med hjernerystelse. Han hadde en ny hjernerystelse i 1974.

Han ble første gang kortvarig innlagt på X Psykiatriske Sykehus (heretter X) i februar 1983 etter lov 28. april 1961 nr. 2 om psykisk helsevern (heretter 1961-loven) §3 etter å ha hatt hallusinasjoner under soningen av en promilledom. Det kom imidlertid da frem at han hadde hørt stemmer i ett års tid, også uten å ha drukket. I mars 1986 ble han lagt inn på X med hjemmel i §5 i 1961-loven. Innleggende lege beskrev ham som klart psykotisk, hallusinert og urolig. Da det var mistanke om begynnende delirium tremens, ble han i tillegg til antipsykotisk medisin gitt en Heminevrinkur. Han var innlagt i 18 dager.

I juli 1986 drepte A sin lege med kniv, da legen var på sykebesøk. Han ble dagen etter drapet innlagt på X med hjemmel i §5. Etter en rettspsykiatrisk undersøkelse ble han erklært sinnssyk, og påtalemyndigheten ble gitt sikringsbemyndigelse i inntil fem år. I sikringstiden ble han flyttet mellom fengsel, fengselssykehus, psykiatrisk sykehus og Ø. I en periode oppholdt han seg på et vernehjem. Det ble ikke fremmet krav om forlengelse av sikringen, og A ble overført fra Ø til X i august 1992 med hjemmel i §4 i 1961-loven. Hjemmelsgrunnlaget ble etter kort tid endret til §5. I oktober 1993 ble han overført til Y psykiatriske sykehjem (heretter Y).

Etter klage opphevet kontrollkommisjonen tvangsvedtaket i april 1994. A oppholdt seg deretter frivillig på Y frem til juni 1995. Mot institusjonens råd skrev han seg da ut, og flyttet til Z. Han hadde et kortvarig frivillig opphold på Y i november 1995. I desember 1995 ble han innlagt på X med hjemmel i §5 for en kortere periode, og derfra utskrevet til Blå Korshjemmet på Æ. Han oppholdt seg der frem til april/mai 1996. Etter tilbakekomsten til Z begynte han å drikke og sluttet å ta medisiner. A ble innlagt på X i november 1996 med hjemmel i §5. I mai 1997 ble han overført til Y etter 1961-loven §13 første ledd (psykiatrisk ettervern).

Frem til 1991 ble hans tilstand diagnostisert som en forbigående paranoid psykose. Den har deretter i hovedsak blitt angitt som paranoid psykotisk lidelse som har tatt et kronisk forløp. Den sakkyndige har uttalt at den mest nærliggende differensialdiagnosen er schizofreni, paranoid type med et kronisk forløp. Han har i flere år blitt behandlet med antipsykotisk medisin - Cisordinol depot 200 mg nå hver 19. dag - og Tegretol (for stabilisering av stemningsleiet). Doseringen av Tegretol er nylig halvert på grunn av for lavt innhold av natrium i blodet.

A begjærte seg utskrevet sommeren 1997, men trakk begjæringen. En ny begjæring ble forkastet i februar 1998. Sommeren 1999 begjærte han seg på nytt utskrevet, men også denne begjæring ble forkastet av kontrollkommisjonen. Han brakte avslaget inn for Sør-Gudbrandsdal herredsrett ved stevning av 10. desember 1999.

Herredsretten, som var satt med fagkyndige meddommere, avsa 3. august 2000 dom med slik slutning:

«Staten v/Sosial og Helsedepartementet frifinnes.»

Side:1483

Herredsretten, som avgjorde saken etter §5 i 1961-loven, fant at både grunnvilkåret om alvorlig sinnslidelse og tilleggsvilkåret om fare for andre var oppfylt. Retten fant derfor at det «ikke blir aktuelt å vurdere om A ut fra rimelighetsskjønn likevel skal overføres til frivillig status».

A anket over dommen til Eidsivating lagmannsrett, jf. tvistemålsloven §485 slik den lyder etter endringslov 28. april 2000 nr. 34. Lagmannsretten stadfestet i dom av 22. februar 2001 herredsrettens dom.

Lagmannsretten avgjorde saken etter lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern §3-3 (heretter 1999-loven), og fant at vilkårene for tvungent psykisk helsevern var til stede.

Det nærmere saksforholdet og partenes anførsler for de tidligere instanser fremgår av dommene.

A har anket over lagmannsrettens dom til Høyesterett. Ankegrunnene er feil rettsanvendelse og bevisvurdering.

Spesialist i psykiatri Peder Kr. Olsen har vært oppnevnt som psykiatrisk sakkyndig for Høyesterett, som for herreds- og lagmannsretten. Han har 15. oktober 2001 avgitt en skriftlig tilleggsrapport til sine tidligere rapporter, og møtte under sakens behandling og avga forklaring for Høyesterett. I tillegg er fremlagt en erklæring utferdiget av overlege, spesialist i psykiatri, Anne Cecilie Harvei, som er tilsynslege ved Y. Det er fremlagt noen nye journalnotater og skriftlige erklæringer utferdiget av A og tre av de tilsatte ved Y. Saken står i samme stilling som for tidligere instanser.

A har i korte trekk anført:

Lagmannsretten har lagt til grunn en uriktig forståelse av så vel grunnvilkåret som tilleggsvilkåret fare, og har dessuten anvendt bestemmelsen i §3-3 annet ledd om frivillig behandling feil. Det er videre uklart om lagmannsretten har tolket bestemmelsen i §3-3 tredje ledd om helhetsvurdering riktig. Lagmannsretten har dessuten tatt feil både i bevisbedømmelsen og i den skjønnsmessige vurderingen av om utskriving bør skje etter §3-3 tredje ledd.

Det bestrides ikke at A har en psykotisk grunnlidelse. Det anføres imidlertid at grunnvilkåret i 1999-loven §3-3 første ledd ikke er oppfylt når en slik grunnlidelse i flere år er holdt i sjakk ved medisinering, og når vedkommende ikke frembyr noen restsymptomer. Det gjøres gjeldende at ved tolkingen av uttrykket «alvorlig sinnslidelse» i §3-3 må lovutkastet og uttalelser i NOU 1988:8 Lov om psykisk helsevern uten eget samtykke tas i betraktning. Departementet tar i proposisjonen ikke avstand fra utvalgets forslag om å vektlegge evnen til realitetsvurdering, inkludert evnen til realistisk planlegging av egen fremtid, ved vurderingen av om det foreligger alvorlig sinnslidelse.

Lagmannsretten har uriktig bygd på at Rt-1993-249 er et prejudikat for at det rettslige begrep «alvorlig sinnslidelse» omfatter personer med kronisk psykosesykdom også i symptomfrie perioder, når symptomfriheten settes i sammenheng med antipsykotisk medikasjon. Dommen inneholder ingen nærmere drøftelse av denne spørsmålsstillingen. Vedkommende pasient hadde dessuten i betydelig grad restsymptomer, og den symptomreduserte perioden hadde bare vart i ett år og tre måneder.

Side:1484

A fremviser ikke symptomer på realitetsbrist eller karakteravvik i en slik grad at han omfattes av begrepet alvorlig sinnslidelse. Han har ingen restsymptomer. Han har vært symptomfri i et tidsrom på minst 6 år.

Det anføres at innsnevringen i beskrivelsen av farekriteriet i §3-3 første ledd bokstav b ved lovrevisjonen, medfører at det også i relasjon til farekriteriet må tas hensyn til et tidsaspekt for når en faresituasjon kan inntre etter utskrivingen. Lagmannsretten har feilaktig bygd på hypotetiske antakelser om mulig fare.

Kravet i §3-3 annet ledd om at frivillig behandlingstilbud skal være forsøkt før tvangsinnleggelse, er ikke oppfylt. A har ikke hatt tilbud om å få prøve seg i frivillighet siden han ble innlagt i 1996. Det er klart i strid med denne bestemmelse at et «forsøk» som ligger så langt tilbake i tid, er relevant. Det var dessuten ikke noe «forsøk» som alternativ til tvangsbehandling, fordi vilkårene for tvangsbehandling ikke var til stede.

Subsidiært anføres at A ut fra en helhetsvurdering og av rimelighetshensyn nå bør gis en mulighet til selv å bestemme over sitt liv, jf. §3-3 tredje ledd. En slik vurdering skal finne sted også i et tilfelle hvor retten har lagt til grunn at farekriteriet er til stede. 1999-loven bygger på prinsippet om økt autonomi for pasientene, og det bør i vurderingen etter §3-3 tredje ledd legges økt vekt på hva vedkommende individ selv mener. Selv om det foretas en objektiv vurdering, må hensynet til individets verdighet tillegges vekt. A mener det er viktig for hans selvrespekt at han får anledning til selv å bestemme over sitt liv. Hans motivasjon for å fortsette med medisineringen kan bli påvirket av Høyesteretts avgjørelse.

A har nedlagt slik påstand:

«A utskrives.»

Staten v/Sosial- og helsedepartement har i korte trekk anført:

Lovens begrep «alvorlig sinnslidelse» omfatter den medisinske diagnosen psykose, og enkelte andre klart manifeste avvikstilstander. Det er uten betydning for vurderingen av om grunnvilkåret foreligger, at lidelsen holdes i sjakk ved medisinering. Hvorvidt vedkommende har behov for behandling og omsorg, må avgjøres på grunnlag av tilleggsvilkårene. Omsorgs- og behandlingsbehovet må imidlertid stå i sammenheng med grunnlidelsen.

Det er rettspraksis som er avgjørende for tolkingen av lovens grunnvilkår. Forslagene i NOU 1988:8 ble ikke fulgt opp, og uttalelser i utredningen har liten eller ingen rettskildemessig verdi. Rt-1993-249 er et klart prejudikat for at en pasient med diagnosen psykose som grunnlidelse oppfyller lovens grunnvilkår selv om vedkommende ikke frembyr åpne psykotiske symptomer. Etter statens syn taler også reelle hensyn for en slik forståelse. Det er til pasientenes beste at det er unødvendig med nærmere undersøkelser når grunnlidelsen en klar.

A frembyr dessuten under enhver omstendighet restsymptomer.

Lagmannsrettens tolking av farekriteriet er riktig. Det foreligger fare for andres liv og helse dersom A seponerer medisinene. I tillegg til drapet i 1986 har han gått fysisk til angrep på andre i 1991 og 1996. Han opptrer truende når han blir beruset. Ved vurderingen må retten trekke inn skadefaren og risikoen for alkoholmisbruk.

Side:1485

Vilkåret i annet ledd om frivillig behandling er oppfylt. Tidspunktet for når slik behandling ble prøvd, må ikke trekkes inn i vurderingen av om vilkåret er oppfylt. Momentet hører hjemme ved helhetsvurderingen etter §3-3 tredje ledd. Når det anses å foreligge en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse, må det som isolert sett ville være til beste for A vike. Men ut fra en objektiv vurdering er det også til As beste at han er på Y hvor han i dag har stor frihet, og hvor det arbeides med et fremtidig tilbud med utgangspunkt i egen bolig i kommunen.

Staten v/Sosial- og helsedepartement har nedlagt slik påstand:

«Lagmannsrettens dom stadfestes.»

Mitt syn på saken:

Jeg er under tvil kommet til samme resultat som herreds- og lagmannsretten.

Det er lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern som skal legges til grunn for vurderingen, jf. Rt-2001-752 på side 755 flg. Høyesterett skal foreta en full overprøving av alle sakens sider, og det er dagens situasjon som må legges til grunn for vurderingen.

Saken gjelder krav fra en nå 56 år gammel mann om å bli utskrevet fra tvungent psykisk helsevern. Kravet bygger på anførsler om at verken lovens grunnvilkår eller tilleggsvilkår er oppfylt, og at fortsatt tvangsinnleggelse er i strid med kravet i 1999-loven §3-3 annet ledd om at frivillig psykisk helsevern skal ha vært forsøkt. I tillegg gjøres det gjeldende at A under enhver omstendighet må utskrives etter den helhetsvurdering som skal foretas etter paragrafens tredje ledd.

Som det vil ha fremgått av redegjørelsen foran, har A vært innlagt med hjemmel i 1961-loven §5 en rekke ganger siden 1986, siste gang i november 1996. Hans aktuelle diagnose angis som schizofreni, paranoid type med et kronisk forløp. Forut for den siste innleggelsen hadde han seponert medisinene etter at han hadde begynt å drikke igjen. A har siden 1997 oppholdt seg på Y, hvor han leier egen bolig på institusjonen. Han har stor frihet i det daglige, med en strukturert og tett oppfølgning. Det er ikke problemer med medisineringen, selv om han plages noe av bivirkninger. Han har hatt et alkoholproblem siden han var 18 år og makter ikke, til tross for at han er bestemt på at han ikke må bruke alkohol, alltid å avstå fra det. Han har derfor avtalt med Y at det skal tas alkoholtester av ham etter permisjoner.

Det arbeides for at A skal få etablert seg i egen bolig på Å. Han vil da fremdeles kunne ha et tilbud på Y.

Et hovedspørsmål i saken er om grunnvilkåret i 1999-loven §3-3 første ledd er oppfylt, dvs. om A har en «alvorlig sinnslidelse». Både herreds- og lagmannsretten fant at vilkåret var oppfylt. Også for Høyesterett har det vært enighet mellom partene om at A har en grunnlidelse i form av en paranoid psykose med et kronisk forløp. Den ankende part anfører imidlertid at denne grunnlidelsen ikke er rettslig relevant ved vurderingen av om lovens grunnvilkår er oppfylt, fordi han i flere år på grunn av medisineringen ikke har hatt restsymptomer.

Uttrykk «alvorlig sinnslidelse» ble også benyttet for å angi grunnvilkåret i 1961-loven §5 første ledd. Slik jeg ser det, taler en naturlig

Side:1486

språklig forståelse av uttrykket for at det er grunnlidelsen som bestemmelsen tar sikte på. Når det gjelder somatiske sykdommer, vil man således anse sykdommen for å være til stede selv om vedkommende er symptomfri som følge av medisinering. Jeg finner også støtte for forståelsen i Rt-1993-249 hvor det ble lagt til grunn at grunnvilkåret var oppfylt for en 39 år gammel mann med diagnosen paranoid schizofreni, også i en periode hvor behandling med antipsykotiske medisiner medførte at de åpne psykotiske symptomer bleknet. Her forelå riktignok enkelte restsymptomer, og perioden uten åpne psykotiske utslag hadde ikke hatt en varighet på mer enn noe over ett år. Jeg finner likevel at avgjørelsen trekker i retning av det jeg også ellers anser som den naturlige forståelse av grunnvilkåret. Slik er også grunnvilkåret forstått i juridisk teori, jf. Eskeland Den psykiatriske pasient og loven, 2. utgave 1994 side 45. Tilsvarende uttales det i Syse/Kjønstad Velferdsrett I, Oslo 2001 side 431, at «alvorlig sinnslidelse» omfatter blant annet «personer med en kronisk psykosesykdom, også i symptomfrie perioder, når symptomfriheten settes i sammenheng med antipsykotisk medikasjon».

I merknadene til lovutkastet §3-3 i Ot.prp.nr.11 (1998-1999) Om lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, uttaler departementet på side 154 annen spalte:

«Hovedkriteriet ... er en videreføring av dagens lov. Forarbeider og rettspraksis i forhold til dagens hovedkriterium vil dermed fremdeles være relevante, noe som for øvrig også i betydelig grad vil gjelde for de tilleggskriterier som kommenteres nedenfor.»

Til den ankende parts anførsel om at det ved tolkingen av grunnvilkåret må ses hen til lovforslag og uttalelser i NOU 1988:8 Lov om psykisk helsevern uten eget samtykke, bemerkes at utvalgets forslag på dette punkt ikke ble fulgt opp av departementet. I proposisjonen vises det i stedet til den tidligere rettstilstand. Etter min mening er det således Rt-1993-249, slik denne er blitt oppfattet av juridisk teori og av Høyesterett, jf. Rt-2000-23, som gir uttrykk for gjeldende rett.

Jeg er enig med ankemotparten i at reelle hensyn, herunder hensynet til pasientgruppen selv, taler for en slik forståelse av uttrykket «alvorlig sinnslidelse». En person med en kronisk psykose må kunne tas under tvangsbehandling når han seponerer medisinene og er i ferd med å få tilbakefall, uten at man må avvente et nytt åpent psykotisk utbrudd, såfremt de øvrige vilkårene §3-3 setter, er oppfylt. Jeg kan heller ikke se at en slik forståelse av uttrykket «alvorlig sinnslidelse» er rettssikkerhetsmessig betenkelig. Spørsmålet om tvungent psykisk helsevern avgjøres ikke alene på grunnlag av grunnvilkårets tilstedeværelse. I tillegg må minst ett av lovens tilleggsvilkår være oppfylt. Det følger av lovteksten at det må være en sammenheng mellom den alvorlige sinnslidelsen og det tilleggsvilkåret som får anvendelse. Dessuten må frivillig behandling ha vært prøvd, og etter en helhetsvurdering må tvungen behandling finnes å være til pasientens beste. Min forståelse av uttrykket «alvorlig sinnslidelse» innebærer således ikke at en diagnostisert kronisk psykose i seg selv gir adgang til tvungent psykisk helsevern.

Den sakkyndige og tilsynslegen er enige om at A har en grunnlidelse som omfattes av det medisinske begrepet psykose. De er også enige om

Side:1487

at sykdommen holdes i sjakk ved hjelp av antipsykotisk medisin. Ut fra min forståelse av lovens grunnvilkår er det da ikke nødvendig for meg å gå inn på statens anførsel om at han frembyr restsymptomer. Jeg bemerker likevel at slik jeg oppfatter det, har han ingen restsymptomer som kan tillegges vekt.

Jeg er enig med lagmannsretten og partene i at verken behandlings- eller forverringsalternativet i §3-3 første ledd bokstav a får anvendelse i saken. A er gjennom medikamentell behandling brakt opp til optimalt nivå. Han får antipsykotisk medisin ved depotinjeksjoner hver 19. dag. Medisinen har langtidsvirkning, og effekten er antatt å vare vesentlig mer enn to måneder etter et eventuelt opphør av medisineringen. Det kan således verken legges til grunn at hans tilstand vil kunne forbedres, eller at hans tilstand vil bli vesentlig forverret «i meget nær fremtid» ved opphør av tvungent psykisk helsevern og seponering av medisiner, jf. Rt-2001-752 på side 758.

Det aktuelle alternativet er farekriteriet i §3-3 første ledd bokstav b. Bestemmelsens utforming er noe innstrammet i forhold til 1961-loven §5, ved at fare for ødeleggelse av rent materielle verdier nå faller utenfor dette alternativet. Dessuten krever loven en «nærliggende og alvorlig fare», mens 1961-loven anga at faren skulle være «vesentlig». Både herredsretten, som vurderte saken på grunnlag av 1961-loven, og lagmannsretten fant at farevilkåret var oppfylt.

Den ankende part anfører at det i kravet om at faren skal være nærliggende i tillegg til alvorlig, ligger et tidsperspektiv, og viser blant annet til at det i bokstav a stilles som vilkår at det er fare for en vesentlig forverring «i meget nær framtid».

Jeg er enig i lagmannsrettens uttalelse om lovforståelsen:

«Lagmannsretten kan ikke se at det er holdepunkter i lovens forarbeider eller andre rettskilder for at farekriteriet inneholder noen begrensing som her antydet, og legger til grunn at det ikke kan kreves at fare skal oppstå innenfor en klart begrenset tidshorisont. Dette følger også etter lagmannsrettens oppfatning motsetningsvis av at det tilsvarende spørsmål for behandlingskriteriet er løst direkte i lovteksten og er grundig behandlet i forarbeidene. Det er en lang rekke andre lovbestemmelser som inneholder begrensningen «nærliggende fare», bl.a straffeloven §39 (ikke i kraft), straffeprosessloven §171 og §198, utlendingsloven §15 og tvangsfullbyrdelsesloven §11-14. I samtlige av disse lovbestemmelser skal begrepet «nærliggende» forstås som en angivelse av at faren skal være reell og kvalifisert på avgjørelsestidspunktet. Slik må også innholdet i psykisk helsevernloven §3-3 forstås. Tidsmomentet vil likevel måtte trekkes inn ved rettens vurdering av den konkrete påregnelighet. Desto lengre frem i tid, desto mindre blir sikkerheten for at fare vil oppstå.»

Jeg er videre på grunnlag av en konkret sannsynlighetsvurdering enig med lagmannsretten i at en utskrivning vil medføre en reell og kvalifisert fare for andres liv og helse. I den forbindelse legger jeg vekt på opplysningene i saken om As forhold til alkohol og om faren for at han seponerer medisinen. I erklæringen til herredsretten uttaler den sakkyndige:

«Vedrørende tilleggskriteriet om fare kan anføres at fare for andre er dokumentert

Side:1488

ved at pasienten har begått et drap i psykotisk tilstand. Senere har han i psykotisk tilstand tatt kvelertak på en hjelpepleier som deltok i behandlingen av pasienten. Det er åpenbart at pasienten kan være farlig dersom han igjen blir åpent psykotisk. Av journalen framgår at pasienten senere også skal ha tatt kvelertak på sin samboer. Ved denne anledningen var han beruset, det var frykt for at han var i ferd med å bli psykotisk, men det ble ved undersøkelse ikke funnet tegn til sikre psykotiske symptomer. Det kan derfor være usikkert om det eksisterer en fare også hvis pasienten er beruset, men uten å være psykotisk.»

I tilleggserklæringen til Høyesterett uttaler den sakkyndige at A

«...uttrykker ... innsikt for at han må holde seg borte fra alkohol. Han har ikke klart å praktisere dette fullstendig, men har selv tatt initiativ til at det skal tas daglige tester på alkoholbruk og at det skal søkes om opphold for ham i behandlingsinstitusjon for alkoholmisbruk. Han uttrykker at han vil fortsette med medisin, men synes kanskje ikke fullt ut å ha den samme forståelsen for nødvendigheten av dette som å la være å drikke alkohol».

Jeg nevner at den sakkyndige under hovedforhandlingen i Høyesterett uttalte at alkohol er As snubletråd. I erklæringen til Høyesterett uttaler han også:

«Som anført i tidligere erklæringer, må det påregnes at pasienten vil få tilbakefall dersom behandlingen avbrytes. Det er ikke mulig sikkert å angi hvor lang tid det kan ta før tilbakefall til åpen psykose kan skje. I tillegg til de antydninger jeg har kommet med i mine tidligere erklæringer, vil jeg tilføye at det generelt er slik at et godt behandlingsmessig resultat over lang tid, trekker i retning av at det vil gå lengre tid også før tilbakefall. I så måte er det ikke mulig å se bort fra at det kan gå lengre tid, eller betydelig lengre tid, enn det jeg har antydet. På den annen side må det fortsatt antas at tilbakefall også kan komme tidligere, dersom pasienten glir inn i massivt misbruk av alkohol.»

Tilsynslegen har et noe mer negativt syn på As utvikling. I hennes erklæring til Høyesterett heter det:

«I løpet av sommeren, høsten og vinteren 2000/2001 har A ved flere anledninger brutt sin viktige avtale med Y psykiatriske senter og drukket alkohol. Sist gang var for bare noen uker siden. Vi har hatt jevnlig målinger med alkometer på ham, og dette har da slått ut. Han har ved noen anledninger vært synlig beruset, og ved én anledning var han verbalt truende mot en av sine hovedkontakter ... .

...

A viser etter undertegnedes vurdering fortsatt svært liten innsikt i sine alkoholproblemer. Dette er ikke så uvanlig hos folk med alkoholproblemer - at man periodevis nærmest har en pseudoinnsikt der man har gode forsetter om å holde seg unna alkohol, men ikke klarere dette.

Når det gjelder hans psykiske tilstand, vurderer jeg at han er godt medisinert mot sin paranoide psykose. Han bruker to ulike typer nevroleptika. Vi har ikke kunnet tydelig se noen tegn til psykotiske symptomer. Det vi imidlertid ser er hans stemningsmessige svingninger og hans personlighetsmessige problemer knyttet til kontakt med andre blant annet. Han har som nevnt i vinter vært truende

Side:1489

aggressiv mot personalet på Y psykiatriske senter i alkoholpåvirket tilstand. Han selv bagatelliserer dette når vi snakker med ham om det, og han gir liten innsikt i alvorlighetsgraden både av sin tidligere voldsepisoder, men også det som skjer nå. I tillegg har han liten innsikt i sine psykiske problemer. Når altså A selv i et strukturert og tett opplegg og under tvungen psykisk helsevern har drukket alkohol, tror jeg han ved en utskrivelse og et selvstendig liv, meget raskt vil henfalle til alkoholmisbruk og kutte ut medisiner.

Som jeg har nevnt i tidligere redegjørelser er det vanskelig å forutsi vold. Det vi vet er at det er økt sjanse for voldsepisoder hos personer med alvorlig sinnslidelse, som det ikke er tvil om at A har, ved alkoholmisbruk som A har på tross av strukturert og tett oppfølging på Y, og tidligere vold. ...»

Jeg legger etter dette til grunn at selv om A i dag har innsikt i at han bør avholde seg fra bruk av alkohol, makter han ikke å gjennomføre dette i praksis. Jeg bygger videre på at selv om han aksepterer at han må fortsette med antipsykotisk medisinering, synes han ikke fullt ut å ha samme forståelsen for nødvendigheten av dette som for at han må la være å drikke alkohol. Slik jeg ser det, er det meget tvilsomt om han vil kunne styre alkoholbruken dersom de stramme rammer omkring hans livssituasjon endres ved at han utskrives.

Jeg finner videre på grunnlag av den sakkyndiges uttalelse i erklæringen til herredsretten å måtte legge til grunn at A vil utgjøre en reell og konkret fare for andres liv og helse, dersom behandlingen avbrytes og han på ny blir åpent psykotisk. Jeg viser til det som er opplyst foran om tidligere voldsepisoder.

Jeg er således kommet til at hovedvilkåret om alvorlig sinnslidelse og ett av de to tilleggsvilkårene er oppfylt. Videre må vilkårene i 1999-loven §3-3 annet og tredje ledd være oppfylt. Annet ledd, som ikke fantes i 1961-loven, uttrykker «minste inngreps prinsipp» og sier at tvungent psykisk helsevern bare kan anvendes når det har vært forsøkt å gi et tilfredsstillende behandlings- og omsorgstilbud på frivillig grunnlag, uten at dette har ført frem, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke det. Etter tredje ledd skal tvungent psykisk helsevern, selv om lovens vilkår ellers er oppfylt, bare finne sted når dette etter en helhetsvurdering fremtrer som den klart beste løsningen for vedkommende. Bestemmelsen er en lovfesting og presisering av det helhetsskjønn som ble foretatt på grunnlag av «kan»-regelen i 1961-loven §5.

Jeg behandler først annet ledd. Det fremgår av odelstingsproposisjonen at man kan se bort fra bestemmelsen når for eksempel «sinnstilstanden gjør den syke helt ute av stand til å gi noe samtykke til psykisk helsevern», jf. Ot.prp.nr.11 side 155 spalte 2. Slik er ikke situasjonen nå i vår sak.

Den ankende part anfører at vilkåret om tilbud om behandling på frivillig grunnlag ikke er oppfylt i As tilfelle. Dersom man mener at oppholdet på Y etter utskrivingen i 1994 var et slikt frivillig tilbud, er det nå gått så mange år at han har krav på et nytt tilbud om frivillig behandling.

Lovforarbeidene sier intet om bruken av bestemmelsen i forbindelse med begjæringer om utskriving. Slik jeg ser det, må bestemmelsen imidlertid forstås slik at den er knyttet til innleggelsen. Iallfall når vilkåret om frivillighet var oppfylt på innleggelsestidspunktet, taler de beste

Side:1490

grunner for at spørsmålet om pasienten på nytt skal få prøve seg med et frivillig behandlings- og omsorgstilbud gjennom utskriving, må bli å vurdere som et ledd i den helhetsvurderingen som §3-3 tredje ledd påbyr.

Jeg bemerker at A, etter at han i 1994 ble utskrevet fra tvungent psykisk helsevern, oppholdt seg i mer enn ett år på frivillig grunnlag på Y. Han skrev seg så ut mot institusjonens råd. Jeg finner at dette må anses tilstrekkelig for å konstatere at han har hatt et tilbud om behandling og omsorg på frivillig grunnlag, og at dette ikke førte frem.

Jeg går så over til den helhetsvurdering som skal foretas etter §3-3 tredje ledd, som lyder:

«Selv om lovens vilkår ellers er oppfylt, kan tvungent psykisk helsevern bare finne sted hvor dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for vedkommende, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende.»

Etter bestemmelsens ordlyd kan det reises spørsmål om den får anvendelse i de tilfellene hvor det er tale om fare for andres liv eller helse. Det fremgår imidlertid av Ot.prp.nr.11 at det er forutsatt at det skal foretas en helhetsvurdering også i disse tilfellene, men at vektleggingen av hva som er den klart beste løsningen for vedkommende svekkes når tvangsinngrepet er begrunnet i slik fare, jf. side 81 spalte 2:

«...Til det tilsvarende forslaget i Lovutvalgets lovutkast uttalte Helsedirektoratet at vurderingen av hva som er den klart beste løsningen for pasienten kan bli mindre framtredende dersom tvangsinngrepet er begrunnet i fare for andre. Departementet er enig i det Helsedirektoratet uttalte om dette, og foreslår at det som er den beste løsning for den syke skal legges til grunn, med mindre vedkommende utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. ...»

Den ankende part anfører at A må utskrives etter den skjønnsmessige helhetsvurderingen som loven krever. Det vises til at A ønsker å ta opphold på Y på frivillig grunnlag til han om noen år kan flytte i egen bolig på Å, og til at han også etter en slik utflytting tar sikte på å opprettholde en nær kontakt med Y. Det anføres videre at selv om vurderingen etter bestemmelsen skal skje på et objektivt grunnlag, må den vektlegging av psykiatriske pasienters rett til selvbestemmelse som 1999-loven bygger på, tas med i vurderingen. A opplever tvangsvedtaket som en hemsko for sin utvikling av selvrespekt og verdighet, og mener at andre har bestemt over ham lenge nok.

Jeg finner vurderingen etter tredje ledd vanskelig. Det fremgår av det jeg har uttalt foran at A objektivt sett har det bedre enn han har hatt det på mange år. Hans ønske om å bli utskrevet fra tvungent psykisk helsevern er forståelig. Slik jeg ser det, forutsetter imidlertid en utskriving av A at han over en viss periode viser at han mestrer sitt alkoholproblem. Etter min vurdering av opplysningene i saken er dette ikke nå tilfelle. Med den fare det er for at han vil slutte å ta antipsykotiske medikamenter dersom han begynner å drikke etter en utskriving, finner jeg at

Side:1491

det for tiden er til As beste at han forblir under tvungen psykiatrisk omsorg, mens han arbeider med sitt alkoholproblem. Jeg tilføyer at A selv har uttrykt ønske om behandling av dette, og det fremgår at tilsynslegen vil søke om opphold for ham i en egnet institusjon.

Jeg stemmer for denne

dom:

Lagmannsrettens dom stadfestes.

Dommer Gussgard: Jeg er i det vesentlige og i resultatet enig med førstvoterende.

Dommer Stang Lund: Likeså.

Dommar Utgård: Det same.

Dommer Aasland: Likeså.

Etter stemmegivningen avsa Høyesterett denne

D O M :

Lagmannsrettens dom stadfestes.