LB-2001-3398

Instans:	Borgarting lagmannsrett - Dom
Dato:	2002-02-04
Publisert:	LB-2001-03398
Stikkord:	Helserett, Tvungent psykisk helsevern
Sammendrag:
Saksgang:	Oslo tingrett Nr 01-0763 A/47 - Borgarting lagmannsrett LB-2001-03398 A/01.
Parter:	Ankende part: A (Prosessfullmektig: Advokat Liv Solveig Pettersen). Motpart: Staten v/Sosial- og helsedepartementet (Prosessfullmektig: Regjeringsadvokaten v/advokatfullmektig Goud Helge Homme Fjellheim).
Forfatter:	Lagdommer Jan Hein Eriksen, formann. Lagdommer Regine Ramm Bjerke. Tilkalt dommer, sorenskriver Lars Mæhlumshagen. Meddommere: Overlege Synne Sørheim. Psykiater Bjørn Ove Gunby
Lovhenvisninger:	Psykisk helsevernloven (1999) §3-2, §3-3, Straffeloven (1902) §47, Psykisk helsevernloven (1961) §5, EMK (1999), EMK (1999)

Saken gjelder krav fra A om utskriving fra tvungent psykisk helsevern.

A er født *.*. 1958. Hun er yngst av fire søsken og hadde en vanskelig oppvekst. Hennes far døde da hun var 14 år, og hun flyttet hjemmefra da hun var 16 år. Hun har niårig skole, husstellinjen og har arbeidet som hjemmehjelp og i barnehave. Hun er nå uføretrygdet. Hun fikk en sønn i 1983. Samlivet med sønnens far var vanskelig og opphørte da sønnen var tre år gammel. I 1996 ble sønnen tatt under barnevernets omsorg. Han har senere bodd i fosterhjem, men har nå flyttet til egen bolig på eiendommen til As svigerinne. A ble i 1988 innlagt som dagpasient ved Sentralsykehuset i Akershus på grunn av angst- og rusproblemer. Hun var under behandling der i fire år, først ett år med dagterapi og så gruppeterapi i tre år. I 1992 flyttet hun til kommunal leilighet, men mistet denne ved en brann i september 1998. Etter dette har hun bodd på ulike hospits. Hun har hatt fire opphold på Lovisenberg sykehus, akuttavdelingen, siste gang i oktober 1999. Ved siste innleggelse ble hun innlagt med tvang etter psykisk helsevernloven av 28. april 1961 nr. 2 §5, men ble skrevet ut etter å ha fått medhold i en klage til Kontrollkommisjonen.

Den 21. august 2000 ble A innlagt ved Vor Frue Hospital, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Klinikk for psykiatri (heretter kalt VFH) - i medhold av psykisk helsevernloven (1961) §5. Hun ble overført til frivillig behandling den 23. november 2000. Den 25. april 2001 om morgenen kom hun tilbake til avdelingen i forkommen tilstand etter et fravær på to dager. Overlege Vibeke Lie besluttet samme dag å utskrive A fra frivillig innleggelse og vedtok senere samme dag å motta henne til tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven av 2. juli 1999 nr. 62 §3-3 første ledd bokstav a. Kontrollkommisjon III på Dikemark sykehus forkastet 30. mai 2001 klage fra A over innleggelsen og tilbakeholdelsen. Kontrollkommisjonen fant at A hadde en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand og at det var stor sannsynlighet for at hun ville få sin tilstand vesentlig forverret i sannsynlighet for at hun ville få sin tilstand vesentlig forverret i meget nær fremtid hvis hun skulle bli overført til frivillig helsevern igjen.

Under oppholdet ved VFH har diagnosen variert noe. Ved innleggelsen 22. august 2000 ble A tilstand diagnostisert som alvorlig sinnslidelse i form av hørselshallusinose og paranoid psykotiske forestillinger. Det ble stilt åpent om hennes alvorlige sinnslidelse var sekundær til stoffmisbruk, eller om det dreide seg om en schizofren lidelse eller kronisk vrangforestillingslidelse. I vedtaket om tvunget helsevern 25. april 2001 ble hun beskrevet som paranoid psykotisk. I sykehusets redegjørelse av 9. mai 2001 til Kontrollkommisjonen ble tilstanden beskrevet som systematiserte paranoide vrangforestillinger. Kontrollkommisjonen viste til dette og fant videre at A hadde en alvorlig angstproblematikk og et alvorlig stoffproblem. I journalnotat av 21. januar 2001 er det lagt til grunn at hun har en paranoid schizofreni.

A bragte Kontrollkommisjonens vedtak inn for Oslo byrett ved stevning av 28. juni 2001. Byretten, som var satt med fagkyndige meddommere, avsa 20. august 2001 dom med slik slutning:

Staten v/Sosial- og helsedepartementet frifinnes.

Byretten fant at både grunnvilkåret om alvorlig sinnslidelse og behandlingskriteriet - forverringsalternativet - var oppfylt.

A har påanket dommen til Borgarting lagmannsrett. Staten har tatt til motmæle. Lagmannsretten ble satt med to fagkyndige meddommere. Ankeforhandling ble holdt i Oslo den 22. januar 2002. A og ett vitne avga forklaring. Det ble foretatt slik dokumentasjon som rettsboken viser.

For lagmannsretten er det fremlagt journalutskrifter for tiden etter byrettens dom. Saken står for øvrig i samme stilling som for byretten.

Den ankende part, A, har i hovedsak gjort gjeldende:

Byretten har bygget på uriktig rettsanvendelse når den har unnlatt å ta stilling til konverteringsforbudet i psykisk helsevernloven (1999) §2-3. Det er også en feil ved rettsanvendelsen at byretten ikke har prøvet om frivillig psykisk helsevern vil være tilstrekkelig, jf. §3-3 annet ledd. Anken gjelder for øvrig byrettens bevisbedømmelse både når det gjelder grunnvilkåret og tilleggsvilkårene for tvungent psykisk helsevern.

Gjeninnleggelsen av A under tvungent psykisk helsevern den 25. april 2001 var i strid med konverteringsforbudet i psykisk helsevernloven (1999) §2-3, som bestemmer at ingen som er under psykisk helsevern etter eget samtykke kan overføres til tvungent psykisk helsevern mens det frivillige vernet pågår. Riktignok hadde VFH samme dag som vedtaket om innleggelse under tvungent helsevern ble truffet, besluttet å utskrive A fra frivillig innleggelse. Det fremgår imidlertid av forarbeidene til psykisk helsevernloven av 1999 at det må være en realitet bak utskrivingen. Det var det ikke i denne saken.

Begrunnelsen for konverteringsforbudet er at mennesker som underkaster seg frivillig psykisk helsevern skal ha visshet om at bordet ikke fanger. Regelen er viktig for tilliten til psykiatrien og berører et stort antall mennesker. Det er videre viktig for tilliten til psykiatrien at samfunnet overholder de regler som gjelder, særlig ved så alvorlige inngrep som administrativ frihetsberøvelse. Av EMK art. 5 (1) fremgår at frihetsberøvelse bare kan skje i samsvar med de materielle og prosessuelle regler som er fastsatt i nasjonal rett (lovskravet). Den nasjonale hjemmel må være tilgjengelig og forutsigelig jf. Lorenzen, Rehorf og Trier, Den Europeiske Menneskeretskonvention (1994) side 50 flg. Overtredelse av konverteringsforbudet må få konsekvenser, hvis ikke blir det vilkårlig hvem forbudet får virkning for. Av EMDs avgjørelse i saken Wassink vs Nederland (EMD=REF00000220) fremgår det at relativt bagatellmessige saksbehandlingsfeil anses som brudd på lovskravet. Videre fremgår det av forskriften for kontrollkommisjoner §3-1 at kontrollkommisjonen skal forvisse seg om at «riktig framgangsmåte er fulgt, og at vedtaket bygger på en vurdering av de grunnleggende kravene i psykisk helsevernloven §3-2 og vilkårene etter psykisk helsevernloven §3-3». Etter forskriften §3-1 annet ledd kan kontrollkommisjonen kjenne vedtak om tvungent psykisk helsevern ugyldig dersom vedtaket «lider av alvorlige formelle eller materielle feil». Tilsvarende må gjelde ved domstolsprøvingen. Det bestrides at Høyesterett har tatt stilling til virkningene av brudd på konverteringsforbudet i den såkalte Almanakkdommen inntatt i Rt-1998-937. Det vises for øvrig til Aslak Syses kritikk av dommen i Kritisk juss nr 3 1998.

Byretten har videre tatt feil når den har funnet at A oppfyller grunnvilkåret om alvorlig sinnslidelse. Hun erkjenner at hun har angst og noe rusproblemer, men dette gir ikke grunnlag for tvungent psykisk helsevern. Sykehuset har dessuten vært i tvil om hva som var riktig diagnose. En eventuell psykose må være av en slik karakter at den gjør tilbakeholdelse nødvendig.

Byretten har også tatt feil når den har funnet at behandlingsvilkåret - forverringsalternativet - er oppfylt. A har nå frivillig tatt nevroleptika siden november 2001, og hun er villig til å fortsette med dette også etter en eventuell utskriving til frivillig helsevern. Hun har tidligere - blant annet i den perioden hun var frivillig innlagt fra november 2000 til april 2001 - vist at hun oppsøker hjelpeapparatet frivillig. Foranlediget av Regjeringsadvokatens prosedyre bestrides at A ved eventuell utskriving vil utgjøre en alvorlig fare for eget liv eller helse. Det er ikke fare for at A forkommer eller lider overlast på en slik måte at det er en nærliggende og alvorlig fare for hennes liv eller helse. Loven må forstås slik at faren må realisere seg i nær fremtid.

Under enhver omstendighet fremtrer tvungent psykisk helsevern ikke som den klart beste løsning for A, jf. psykisk helsevernloven (1999) §3-3 tredje ledd. Hensiktsmessighetskravet har særlig tyngde når det er behandlingsalternativet som påberopes som grunnlag for tvungent psykisk helsevern. Hun har nå vært innlagt ved VFH siden august 2000, og det betyr mye for henne å ha frihet til å etablere et selvstendig liv og et eget hjem. Hun er dessuten villig til å fortsette behandlingen med nevroleptika og til å bli boende ved sykehuset til det er funnet et tilfredsstillende boalternativ til henne. Hun er ferdig behandlet til sitt optimale nivå, og fortsatt sykehusopphold vil ha preg av oppbevaring. Hun bør derfor nå gis frihet til å kunne prøve frivillig behandling. Ved hensiktsmessighetsvurderingen må det også tas i betraktning at sykehusets brudd på konverteringsforbudet har medført en ekstra belastning for A.

Fortsatt psykisk helsevern vil også være i strid med psykisk helsevernloven (1999) §3-2. A er nå som nevnt ferdigbehandlet ved VFH, og hun har ikke lenger behov for sykehusinnleggelse. Hun bør nå flyttes til annenlinjetjenesten, for eksempel til en rehabiliteringsinstitusjon.

Videre følger det av psykisk helsevernloven §3-3 annet ledd at tvungent psykisk helsevern bare kan anvendes når frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette. Det følger av denne bestemmelsen - det såkalte minste inngreps prinsipp - at A nå på nytt burde vært tilbudt frivillig psykisk helsevern, jf. det som er anført ovenfor om at hun har evne og vilje til å ta imot slik hjelp. Etter så lang sykehusinnleggelse kreves det en sterkere begrunnelse for at eventuelt frivillig helsevern nå vil være nytteløst.

A har nedlagt slik påstand:

1. Vedtaket om tvangsinnleggelse for A kjennes ugyldig.

2. A utskrives fra tvungent psykisk helsevern.

Ankemotparten, Staten ved Sosial- og helsedepartementet, har i hovedsak gjort gjeldende:

Staten slutter seg til byrettens dom.

Konverteringsforbudet i psykisk helsevernloven §2-3 er ikke brutt ved vedtaket om tvungent psykisk helsevern den 25. april 2001. Det er tilstrekkelig for å oppfylle konverteringsforbudet at A var utskrevet fra frivillig psykisk helsevern ved vedtak fattet tidligere samme dag. Dette følger av en ren ordlydsfortolkning av psykisk helsevernloven (1999) §2-3. Lovens forarbeider gir ikke grunnlag for noen annen fortolkning. Den fremgangsmåte som er benyttet i saken her var fremme i en høringsuttalelse, jf. Ot.prp.nr.11 (1998-1999) side 64, uten at departementet tok uttrykkelig standpunkt. I proposisjonen side 65 forutsetter departementet at det må være realitet bak utskrivingen, men departementet konkretiserer ikke nærmere hva som ligger i dette. Det fremgår videre av proposisjonen side 65 at konverteringsforbudet i psykisk helsevernloven (1999) §2-3 er en videreføring av tilsvarende forbud i den tidligere psykisk helsevernloven §5 tredje ledd. Det følger av Rt-1998-937 at formell utskriving fra frivillig innleggelse var tilstrekkelig for å oppfylle det tilsvarende forbudet i psykisk helsevernloven (1961) §5 tredje ledd 2. punktum. Det er ikke grunn til å fortolke den nye loven på noen annen måte.

Hensynet bak konverteringsforbudet er å sikre pasientens tillit til at «bordet ikke fanger» ved frivillig innleggelse. Spørsmålet er om pasientens tillit i større grad sikres ved at man lar det gå noen timer eller døgn fra utskriving fra frivillig innleggelse til det fattes vedtak om tvungent psykisk helsevern. Det må også tas hensyn til risikoen for pasientens helse ved at vedkommende kan forsvinne eller forkomme i mellomtiden. Konverteringsforbudet er ikke begrunnet i rettssikkerhetshensyn. Slike hensyn ivaretas av andre bestemmelser i loven. Videre tilsier rettstekniske hensyn - behovet for et klart tidsskille - at den formelle utskriving må være avgjørende.

Det erkjennes likevel at saken her representerer et grensetilfelle. Subsidiært, hvis retten mener at konverteringsforbudet er brutt, må retten vurdere om fremgangsmåten kan forsvares i lys av nødrettsbetraktninger, slik forarbeidene åpner for. Slik situasjonen lå an ville det vært uansvarlig av overlegen å beholde A på posten under fortsatt frivillig innleggelse, og det var uaktuelt å slippe henne løs.

Virkningen av et eventuelt brudd på konverteringsforbudet er verken regulert i lovens ordlyd eller forarbeider. Rettstilstanden etter den tidligere psykisk helsevernloven må tillegges vekt. Det fremgår av dommen i Rt-1998-937 at mangler ved fremgangsmåten ved utskrivingen fra frivillig innleggelse ikke er en saksbehandlingsfeil som utelukker at domstolene realitetsbehandler kravet om utskriving.

Bestemmelsen i kontrollkommisjonsforskriften §3-1 kan ikke tillegges vekt for domstolenes behandling av utskrivingssaker, som skal skje på grunnlag av forholdene på domstidspunktet. Det gir liten mening om domstolene skal la saksbehandlingsfeil få betydning etter så lang tid.

Anvendelsen av EMK art. 5 (1) kan ikke føre til noe annet resultat. Ved anvendelsen av EMK må de prosessuelle og materielle vilkår i nasjonal rett legges til grunn. I utskrivingssaker skal domstolene etter nasjonal rett prøve om vilkårene for tilbakeholdelse er til stede på domstidspunktet. Etter norsk intern rett, jf. ovenfor, er brudd på konverteringsforbudet ikke å anse som en feil som gir rett til utskriving. En annen sak er at eventuelt brudd på konverteringsforbudet kan tenkes å gi grunnlag for å kreve erstatning.

A lider av paranoid schizofreni, og hun oppfyller således grunnvilkåret om alvorlig sinnslidelse. Hun tilfredsstiller også tilleggsvilkåret i psykisk helsevernloven (1999) §3-3 første ledd bokstav a. Det er stor sannsynlighet for at hun ved eventuell utskriving i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret. På grunnlag av hennes adferd under den frivillig innleggelsen, hennes erkjente rusproblem og hennes manglende motivasjon for å ta nevroleptika, kan det ikke legges til grunn at hun vil fortsette å ta nevroleptika etter eventuell utskriving til frivillig helsevern. Overlege Vibeke Lie har forklart at det er grunn til å tro at A s helsesituasjon, også på grunn av hennes rusmisbruk, vil bli vesentlig forverret i løpet av kort tid, og senest innen en måned etter utskrivning.

A vil også på grunn av sin sinnslidelse utgjøre en nærliggende alvorlig fare for eget liv eller helse hvis hun nå utskrives, jf. psykisk helsevernloven (1999) §3-3 første ledd bokstav b. Det er etter Høyesteretts dom av 16. november 2001 tilstrekkelig at det foreligger en «reell og kvalifisert fare», og det ligger ikke noe tidsperspektiv i kravet om at faren skal være nærliggende. Det må imidlertid være årsakssammenheng mellom faren for eget liv eller helse og sinnslidelsen. Så lenge sinnslidelsen er en del av det årsaksbildet som medfører at hun ikke kan ta vare på seg selv, må kravet til årsakssammenheng være tilfredsstilt.

Bestemmelsen i psykisk helsevernloven (1999) §3-3 annet ledd - det minste inngreps prinsipp - kan i seg selv ikke gi krav på utskriving. Det følger av Høyesteretts dom av 16. november 2001 at bestemmelsen er knyttet til innleggelsen, og at spørsmålet om pasienten på nytt skal få prøve seg med frivillig helsevern må bli å vurdere som ledd i hensiktsmessighetsvurderingen etter §3-3 tredje ledd.

Psykisk helsevernloven (1999) §3-2 om at tvungent psykisk helsevern bare kan gjennomføres dersom institusjonen er i stand til å tilby tilfredsstillende behandling og omsorg, kan heller ikke lede til noe annet resultat. Det finnes ikke noe bedre tilbud for A enn det hun får ved VFH.

Etter en objektiv vurdering vil fortsatt tvungent psykisk helsevern være den klart beste løsningen for A. Hennes behov for frihet og livsutfoldelse må avveies mot sannsynligheten for at disse behov vil bli realisert ved en utskriving. Ved en eventuell utskriving vil A raskt forfalle, og hennes reelle muligheter til livsutfoldelse vil bortfalle. Ved VFH har hun nå fri utgang etter avtale. Bivirkningene ved fortsatt tvungen medisinering med nevroleptika vil være beskjedne. De krampeanfall hun har hatt skyldes andre årsaker, slik som rusmisbruk. Når lovens grunnvilkår og tilleggsvilkår foreligger skal det mye til for å begrunne utskriving i hensiktsmessighetsbestemmelsen. Saksforholdet i de tre Høyesterettsdommene om utskriving på dette grunnlag atskiller seg i sterk grad fra saksforholdet i saken her.

Ankemotparten har nedlagt slik påstand:

Staten ved Sosial- og helsedepartementet frifinnes.

Lagmannsretten bemerker:

Lagmannsretten tar først for seg spørsmålet om konverteringsforbudet i psykisk helsevernloven §2-3 er brutt.

Etter bevisførselen legger lagmannsretten til grunn at A den 25. april 2001 om morgenen kom tilbake til VFH etter å ha vært borte i to døgn. Overlege Vibeke Lie besluttet etter en samtale med A samme morgen å utskrive henne fra frivillig innleggelse. Om dette heter det i journalen:

Hun er forkommen, med små pupiller, snakker usammenhengende og kan ikke gjøre rede for seg. Hun er ustelt, skitten, blodflekker på klærne og har kul i pannen. Hun nekter å ha ruset seg, men forteller at hun har svimt av og har vært på legevakten i natt.

Når jeg spør henne hva hun har gjort og hvorfor hun gjør dette sier hun det er fordi jeg/psykiatrien ødelegger henne. Hun legger ut som før om at hun bare trenger en bolig og at alt ellers er bra. Hun har ingen innsikt eller evne til å forholde seg til sin egen situasjon.

Vurdering/Konklusjon:

Pasienten har en alvorlig personlighetsforstyrrelse med et pågående alvorlig stoffmisbruk av særlig amfetamin. Hun blir svært paranoid psykotisk i disse periodene, som hun er nå. Det har vært gjort et forsøk på frivillig behandling siden november 2000, men vår samlede konklusjon er at pasienten trenger nevroleptikabehandling, noe hun ikke vil ta frivillig. Hun vil forkomme dersom hun utskrives til et vagabonderende liv. Jeg mener derfor at det i dette tilfellet er overhengende nødvendig at pasienten fraktes av oss til Tøyen DPS for planlagt legevurdering for en reinnleggelse under §3.3, tvangsbehandling i døgninstitusjon. Vi holder plassen ledig for henne under denne vurderingen i dag.

Overlege Lie, ledsaget av to sykepleiere, tok deretter med seg A i drosje til Tøyen DPS for tvungen legeundersøkelse etter psykisk helsevernloven (1999) §3-5. Tvungen legeundersøkelse var begjært av bydelsoverlegen basert på opplysninger fra overlege Lie. På grunnlag av innleggelsesbegjæring fra bydelslegen og legeopplysninger og legeerklæring fra Tøyen DPS traff overlege Lie samme dag vedtak om å underlegge A tvungent psykisk helsevern. Vedtaket om utskriving og vedtaket om tvangsinnleggelse ble nedskrevet samtidig, etter undersøkelsen ved Tøyen DPS. A mener at hun verken ble orientert om at hun ble utskrevet eller om hva som var hensikten med undersøkelsen på Tøyen DPS, før hun i drosjen på vei tilbake fra Tøyen DPS ble forklart at hun nå var tvangsinnlagt. Lagmannsretten legger i samsvar med overlege Lies forklaring til grunn at hun orienterte A om disse forhold tidligere, men at A var i en tilstand som medførte at hun ikke skjønte hva hun ble forklart.

Etter psykisk helsevernloven (1999) §2-3 kan ingen som er under psykisk helsevern etter eget samtykke overføres til tvungent psykisk helsevern mens det frivillige vernet pågår. Bestemmelsen avløser et tilsvarende forbud i psykisk helsevernloven (1961) §5 annet ledd 2. punktum. Det fremgår av Ot.prp.nr.11 (1998-1999) side 153 at formålet med bestemmelsen er at pasienter under frivillig vern skal føle seg trygge på at «bordet ikke skal fange». Videre heter det:

Dette prinsippet er helt sentralt for at pasienter under frivillig vern skal føle seg trygge på den psykiatriske helsetjenesten, og for at tilliten mellom pasient og tjeneste skal kunne opprettholdes.

Det fremgår videre i proposisjonen side 64 at det under høringen var tatt opp spørsmål om sykehus kan gå frem etter en tilsvarende fremgangsmåte som er fulgt i dennes saken eller «om pasienten måtte ta seg ut av sykehuset på egen hånd». Departementet uttaler om dette (side 65):

I de tilfeller hvor situasjonen vurderes slik at vilkårene for tvungent psykisk helsevern jf lovutkastets §3-3 anses oppfylt, må det imidlertid være anledning til å iverksette relativt raske tiltak for å få pasienten under slikt vern. Tiltakene forutsettes likevel ikke iverksatt på en slik måte at det ikke blir realitet bak utskrivningen.

En tilbakeholdelse utover dette kan bare skje dersom forholdene gir grunn til å bruke reglene om nødrett i straffelovens §47, hvilket bare vil gjelde dersom det er en overhengende fare for at pasienten i tilfelle utskrivning vil påføre seg selv eller andre alvorlig skade på liv eller helse. En tilbakeholdelse kan da bare skje så lenge nødrettsituasjonen består, det vil si den tid som er nødvendig for å avverge den akutte krisesituasjonen.

Lagmannsretten legger etter dette til grunn at det ikke er tilstrekkelig at bestemmelse om utskrivning er truffet før vedtak om tvangsinnleggelse. Det må i tillegg kreves at det er en realitet bak utskrivningen. Retten bemerker at den ikke deler statens syn om at det følger av dommen i Rt-1998-937 at formell utskrivning er tilstrekkelig for å oppfylle konverteringsforbudet. Høyesterett tar i dommen ikke eksplisitt stilling til spørsmålet, og begrenser seg til å fastslå at utskrivningen ikke ble behandlet på den måten loven foreskriver ved at pasienten ikke var underrettet bl.a om at han var utskrevet. Lest i sammenheng, forstår lagmannsretten dommen slik at dette anses som en saksbehandlingsfeil. Uansett gjelder dommen rettstilstanden etter den tidligere lov, og uttalelsene i forarbeidene til den nye loven om at utskrivingen må ha en realitet må gå foran.

Hva som skal til for at utskrivningen skal ha en realitet er som det fremgår ovenfor ikke nærmere angitt i forarbeidene. Det må uansett være klart at det ikke er tilstrekkelig at saksbehandlingen ved det senere vedtak om tvungent psykisk helsevern oppfyller kravene i loven og i innleggelsesforskriften av 21. desember 2000. Retten viser til at oppfyllelse av saksbehandlingskravene uansett er påkrevet for å etablere tvungent psykisk helsevern. Det må derfor kreves at utskrivningen får en realitet ut over dette. Slik lagmannsretten ser det må kravet settes i lys av lovens formål om at pasientene ikke skal føle seg lurt, og at de skal oppleve seg behandlet med redelighet og respekt. På den annen side må det tas hensyn til at bl.a pasientens helsesituasjon kan tilsi at det handles raskt, hvilket også er forutsatt i forarbeidene. Vurderingen er ikke enkel, og den manglende klargjøring i lovens forarbeider stiller den ansvarlige overlege overfor en vanskelig avveining. For lagmannsretten er det ikke nødvendig å ta stilling til på generelt grunnlag hvor grensen går, i det det etter bevisførselen er på det rene at utskrivningen av A ikke fikk noen påviselig realitet. A var i realiteten under fortløpende helsevern ved VFH, og lagmannsretten må legge til grunn at hun ikke oppfattet at hun var utskrevet eller at hun var i ferd med å bli tvangsinnlagt før det i realiteten var for sent for henne å benytte sin rett som frivillig innlagt til å forlate sykehuset. Lagmannsretten finner etter dette at fremgangsmåten ikke var tilstrekkelig til å oppfylle konverteringsforbudet.

Staten har anført at fremgangsmåten likevel var berettiget etter nødrettslige prinsipper. Lagmannsretten bemerker at det ved et så alvorlig inngrep som administrativ frihetsberøvelse i utgangspunktet er liten plass for å fravike lovens saksbehandlingsregler på grunnlag av nødrettsbetraktninger. Lovens forarbeider åpner imidlertid for dette, jf. sitatet ovenfor. Lagmannsretten forstår forarbeidene slik at nødrettsbetraktninger kan berettige tvangsinnleggelse uten en reell forutgående utskrivning fra frivillig psykisk helsevern. Etter forarbeidene kreves det i tilfelle at det er en overhengende fare for at pasienten ved utskrivning vil påføre seg alvorlig skade på liv eller helse. Forarbeidene viser som det fremgår ovenfor også til straffeloven §47. Lagmannsretten legger til grunn at nødrettsbetraktninger kan berettige tilsidesettelse av konverteringsforbudet når risikoen for pasientens helse eller liv må anses som særdeles betydelig vurdert i forhold til ulempene for pasienten ved brudd på konverteringsforbudet og skadevirkningene for de allmene interesser som begrunner konverteringsforbudet. Lagmannsretten tilføyer at nødrett bare kan anses å foreligge hvis nødrettshandlingen var nødvendig, det vil si at det ikke var andre handlingsmuligheter.

Overlege Lie har forklart at A var paranoid psykotisk og at det ikke var mulig å få til et samarbeide med henne. Hun var så dårlig at det var behov for umiddelbar behandling. Som frivillig innlagt kunne hun uten eget samtykke ikke få den behandling hun hadde behov for. Retten bemerker at hun som det fremgår ovenfor var kommet tilbake til sykehuset etter to dagers fravær, blodflekket og med kul i pannen. Hun hadde etter det hun selv opplyste svimt av under fraværet fra sykehuset. Lagmannsretten finner etter dette at en umiddelbar utskriving av A ville utsatt henne for en slik overhengende fare som nevnt ovenfor. Videre har overlege Lie forklart at hun også av hensyn til de øvrige pasientene på avdelingen fant det uforsvarlig å beholde A på avdelingen under fortsatt frivillig helsevern, uten mulighet til tvangsmessig skjerming. Det var således ikke noe aktuelt alternativ å beholde A ved avdelingen under fortsatt frivillig helsevern. Lagmannsretten har ikke grunn til å sette denne faglige vurderingen til side og finner etter en samlet vurdering, og under en viss tvil, at fremgangsmåten var berettiget etter nødrettslige prinsipper.

Lagmannsretten har etter dette ikke foranledning til å gå nærmere inn på virkningene av et eventuelt brudd på konverteringsforbudet, herunder forholdet til EMK art. 5 (1).

Lagmannsretten finner videre at både lovens vilkår om alvorlig sinnslidelse og behandlingsvilkåret - forverringsalternativet - er oppfylt, jf. psykisk helsevernloven (1999) §3-3.

VFH har nå diagnostisert As grunnlidelse som paranoid schizofreni. Hun har nå vært under behandling med nevroleptika siden april 2001, og hennes forklaring i retten bar ikke preg av aktive psykotiske symptomer. Retten har etter bevisførselen imidlertid ikke grunn til å reise tvil om at grunnlidelsen er riktig diagnostisert, og lovens grunnvilkår om alvorlig sinnslidelse er dermed oppfylt.

Retten legger etter overlege Lies forklaring til grunn at A nå anses ferdig behandlet til optimalt nivå ved VFH, og at det videre opplegg er å utskrive henne fra sykehuset til fortsatt tvungent helsevern ved Tøyen DPS. Som ledd i ettervernet vil hun fortsatt bli behandlet med nevroleptika, enten frivillig som nå, eller om nødvendig som tvungen behandling. Sykehuset arbeider med å finne et egnet botilbud, noe som så langt ikke har ført frem som følge av manglende kapasitet i kommunens botilbud til psykiatriske pasienter med rusproblemer. Overlege Lie har forklart at selv om A s krav om utskrivning fra tvungent helsevern skulle føre frem, vil hun i første omgang fortsatt bli tilbudt opphold på sykehuset mens man arbeider med å finne et egnet boalternativ. Overlegen anser det imidlertid meget sannsynlig at A ved eventuell overgang til frivillig innleggelse vil slutte med nevroleptika og øke rusmisbruket, og at hennes helsesituasjon da vil ble vesentlig forverret i løpet av et par uker. I en slik situasjon vil hun måtte utskrives fra frivillig innleggelse, bl.a av hensyn til de øvrige pasienter ved avdelingen.

Lagmannsretten finner at det er svært sannsynlig at A hvis hun - slik hun selv ønsker - nå utskrives til frivillig psykisk helsevern, etter kort tid vil slutte å ta nevroleptika. Retten viser til at hun mot sykehusets råd sluttet med nevroleptika da hun var under frivillig innleggelse fra november 2000 til april 2001. Etter innleggelsen under tvungent psykisk helsevern i april 2001 ble det truffet vedtak om tvangsbehandling med nevroleptika. Selv om hun senere - fra november 2001 - har tatt nevroleptika frivillig, og i retten uttrykte vilje til å fortsette behandlingen, er rettens vurdering at hennes motivasjon for fortsatt behandling er så vidt spinkel at sannsynligheten for at hun ikke vil makte å gjennomføre sine forsetter er meget stor. Hun ga således uttrykk for under ankeforhandlingen at hun mener at hun ikke har behov for nevroleptika, og at behandlingen ikke har hatt positiv virkning. Hun var også opptatt av at behandlingen medførte ubehagelige bivirkninger i form av bl.a krampeanfall. Til tross for at disse anfallene hadde vedvart i den periode hun hadde kuttet ut nevroleptika, var hun ikke enig i at anfallene kunne skyldes andre årsaker, slik som rusmisbruk. Hun mener at hennes psykiske plager best kan beskrives som angst og noe rusproblemer, og at sykehusets diagnose er uriktig.

Etter bevisførselen er det videre klart at A fortsatt har et rusproblem. Hun har selv forklart at hun under utgang fra sykehuset fortsatt ruser seg med amfetamin ca en gang i uken. Overlege Lie antok at misbruket var mer omfattende og også kunne omfatte andre rusmidler. Retten finner ikke grunn til å ta stilling til dette. På grunnlag av det erkjente rusproblemet, tidligere erfaringer under frivillig innleggelse, og den sterke usikkerhet som knytter seg til holdbarheten av hennes motivasjon for fortsatt behandling med nevroleptika, finner lagmannsretten at det er meget stor sannsynlighet for at hun raskt etter eventuell utskrivning vil slutte med nevroleptika. Kombinert med rusmisbruk vil dette medføre at det er stor sannsynlighet for at hun i løpet av kort tid, maksimalt en til to måneder vil få sin tilstand vesentlig forverret. Tilleggsvilkåret etter §3-3 første ledd bokstav a er etter dette oppfylt, jf. Rt-2001-752.

Det er etter dette ikke nødvendig for lagmannsretten å ta stilling til om også tilleggsvilkåret i §3-3 første ledd bokstav b er oppfylt.

As situasjon i dag er at hun har daglig utgang etter avtale, en mulighet hun i stor grad benytter seg av til turer, og i den senere tid også til besøk ved et aktivitetssenter. Hvis det lykkes å finne et egnet botilbud til henne, vil tvangselementet bli redusert til fortsatt behandling ved Tøyen DPS med mulighet for vedtak om tvangsmedisinering i tilfelle hun selv motsetter seg fortsatt medikamentell behandling. Hun er imidlertid opptatt av at hennes mulighet for utgang nå er på dagtid, noe som vanskeliggjør besøk hos slektninger - søsteren og svigerinnen - som selv er i arbeid på dagtid. Hun er også opptatt av å kunne ha frihet til - så snart et egnet botilbud er funnet - å etablere et selvstendig liv. Hennes fullt forståelige ønske om mer frihet og selvstendighet må imidlertid veies mot den meget store fare det er for at hun ved en utskriving fra tvungent psykisk helsevern nå vil få tilbakefall til aktivt psykotisk tilstand, og til et vagabonderende liv med rusmisbruk. Dette vil også vanskeliggjøre arbeidet med å skaffe et egnet botilbud for henne. En utskrivning fra tvungent helsevern nå vil således med stor sannsynlighet medføre at de muligheter for et friere og bedre liv som foreligger, vil bli vesentlig redusert eller forspilt. Lagmannsretten finner etter dette at tvungent helsevern fortsatt er den klart beste løsningen for A, jf. §3-3 annet ledd.

Lagmannsretten finner videre at anvendelse av regelene i psykisk helsevernloven (1999) §3-2 og §3-3 annet ledd ikke kan føre til noe annet resultat. Retten viser til statens anførsler om disse forhold og kan i det alt vesentlige slutte seg til disse.

Dommen er enstemmig.

Domsslutning:

Byrettens dom stadfestes.