LE-2000-737

Instans:	Eidsivating lagmannsrett - Dom
Dato:	2001-02-22
Publisert:	LE-2000-00737
Stikkord:	Psykisk helsevern, Tvangsbehandling
Sammendrag:
Saksgang:	Sør-Gudbrrandsdal herredsrett Nr 99-00557 A - Eidsivating lagmannsrett LE-2000-00737 A. Dommen stadfestet i Høyesterett - HR-2001-00621.
Parter:	Ankende part: A (Prosessfullmektig: Advokat Lorentz Stavrum). Ankemotpart: Staten v/Sosial- og helsedepartementet (Prosessfullmektig: Regjeringsadvokaten v/advokatfullmektig Kristian S. Myrbakk).
Forfatter:	Lagdommer Fridtjof Mohr. Ekstraordinær lagdommer Ole Sjetne. Tilkalt dommer, kst byrettsdommer Nils Vegard
Lovhenvisninger:	Tvistemålsloven (1915), Psykisk helsevernloven (1999) §3-3, §3-9, Straffeloven (1902) §39, Tvistemålsloven (1915) §152, §482, Psykisk helsevernloven (1961) §13, §3, §4, §5, Straffeprosessloven (1981) §171, §198, Kommunehelsetjenesteloven (1982), Utlendingsloven (1988) §15, Sosialtjenesteloven (1991), Tvangsfullbyrdelsesloven (1992) §11-14, §3-1

Saken gjelder rettslig overprøving av administrativt tvangsvedtak etter tvistemålsloven kap. 33, nærmere bestemt nektelse av utskriving fra tvungent psykisk helsevern (tidligere tvungent psykiatrisk ettervern).

A er født *.*. 1945. Han har i lengre perioder vært underlagt psykisk helsevern, hovedsakelig ved tvangsmessig behandling etter lov om psykisk helsevern (1961) §5.

A ble første gang kortvarig innlagt ved Oppland Psykiatriske Sykehus (OPS) i februar 1983 etter lov om psykisk helsevern §3. Den første innleggelsen etter §5 skjedde i mars 1986, og han var da innlagt i 18 dager.

Den 4. juli 1986 stakk A ned sin lege med kniv mens han var på sykebesøk, slik at legen døde. A ble rettspsykiatrisk observert med følgende konklusjon:

«Vi anser A som sinnssyk, så vel nå som ved tidspunktet for de påklagede handlingene.

Vi anser A for å være lidende av mangelfullt utviklede og varige svekkede sjelsevner.»

A ble dømt til sikring i 5 år.

I løpet av sikringstiden ble A flere ganger flyttet frem og tilbake mellom fengsel, fengselssykehuset, psykiatriske sykehus og Ila sikringsanstalt. Han hadde også opphold ved X vernehjem.

Ved utløpet av sikringstiden ble det ikke fremmet krav fra påtalemyndigheten om forlengelse. Han ble overflyttet fra Ila sikringsanstalt til OPS i august 1992 etter §4 første ledd i lov om psykisk helsevern. Etter kort tid ble innleggelseshjemmelen endret til §5. I oktober 1993 ble han overflyttet til Y psykiatriske sykehjem (Y psykiatriske senter). Etter klage til kontrollkommisjonen ble tvangsvedtaket opphevet i mai 1994. Han ble imidlertid værende på institusjonen ved frivillig innleggelse frem til juni 1995, da han skrev seg ut mot institusjonens råd og flyttet til Z. Han ble senere innlagt i OPS etter §5 i desember 1995 for en kortere periode, og på ny i november 1996 etter §5. Tvangsvedtaket har etter dette vært opprettholdt.

I mai 1997 ble A igjen overflyttet til Y psykiatriske senter etter lov om psykisk helsevern (1961) §13 første ledd (psykiatrisk ettervern).

Sommeren 1997 klaget A til kontrollkommisjonen for institusjonen. Han trakk senere klagen tilbake. Han klaget igjen til kontrollkommisjonen i 1998. I kommisjonens møte 23. februar 1998 ble klagen ikke tatt til følge.

Sommeren 1999 klaget A på ny. Klagen ble behandlet av kontrollkommisjonen for Gudbrandsdalen og Valdres i møte 13. september 1999. Kontrollkommisjonen gjorde vedtak med slik slutning:

«Vilkårene for å holde A, født *.*. 1945, ved Y psykiatriske senter uten eget samtykke, er til stede etter lov om psykisk helsevern §5 og §13 første ledd.»

A tok den 10. desember 1999 ut stevning mot staten v/Sosial- og helsedepartementet med påstand om at lovens vilkår om tvungen tilbakeholdelse ikke var til stede. Staten v/Sosial- og helsedepartementet tok til motmæle.

Ved Sør-Gudbrandsdal herredsrett dom av 3. august 2000 ble staten v/Sosial- og helsedepartementet frifunnet.

Herredsrettens dom ble i rett tid anket av A til Eidsivating lagmannsrett.

Ankeforhandling ble avholdt på Otta 23.- 24. januar 2001. A møtte og avga forklaring. Lagmannsretten hørte videre 4 vitner. Den rettsoppnevnte sakkyndige, spesialist i psykiatri, Peder Olsen avga forklaring i tillegg til to tidligere skriftlige erklæringer. Dokumentasjonen går frem av rettsboken.

Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) trådte i kraft 1. januar 2001. Partene er enige om at det er det materielle innhold i den nye loven som skal legges til grunn for lagmannsrettens avgjørelse.

A har i hovedsak gjort gjeldende:

Vilkårene for tvungent psykisk helsevern er ikke til stede etter psykisk helsevernloven §3-3. Verken grunnvilkåret «alvorlig sinnslidelse» eller noen av tilleggsvilkårene, «behandlingskriteriet» eller «farekriteriet», er oppfylt. Det er dessuten vist til at det uansett må foretas en hensiktsmessighetsvurdering av om tvungent psykisk helsevern skal opprettholdes, selv om lovens kriterier i seg selv skulle være oppfylt, jf. psykisk helsevernloven §3-3, annet ledd.

Når det gjelder grunnvilkåret om at pasienten må ha en alvorlig sinnslidelse, er det ikke bestridt at A lider av en kronisk paranoid psykose som påvirker hans funksjonsnivå. Sykdommen holdes imidlertid i sjakk med medikamentell behandling, og han har ikke hatt åpne psykotiske symptomer etter 1995-96. Grunnvilkåret kan kun anses oppfylt dersom psykosen er klar og aktiv. Det er her vist til Aslak Syse: Lov om psykisk helsevern (Norsk Lovnøkkel) s. 29. At pasienten trolig får tilbakefall med psykotiske symptomer dersom medisineringen opphører, medfører ikke at lovens vilkår anses oppfylt, jf. Ståle Eskeland: Den psykiatriske pasient og loven (Oslo 1994) s. 59. Avgjørelsen som er inntatt i Rt-1993-249 flg. kan ikke påberopes som grunnlag for det motsatte syn. Pasienten i vedkommende sak frembød fortsatt klare symptomer til tross for lengre tids medikamentell behandling. I nevnte sak var det heller ikke grunnvilkåret «alvorlig sinnslidelse» som var hovedtemaet, og dette ble derfor overfladisk behandlet. Dommen er senere sterkt kritisert, jf. artikkel av professor dr. med. Georg Høyer i Lov og Rett 1995 s. 151 flg. Selv om det skulle være grunnlag for å gi begrepet «psykotisk» en mer omfattende ramme enn bare å knytte det til den åpent psykotiske og aktive fase, må det under enhver omstendighet kreves at pasienten fremviser en klar realitetsbrist. Det er vist til NOU 1998:8 s. 124. A har god realitetsinnsikt. Videre er det understreket at det må skilles klart mellom det at en pasient har en psykose-diagnose og det at han er psykotisk, slik som i strafferetten. Det er klart at en person som har vært psykotisk, og som under medikamentell behandling er blitt nesten symptomfri, ikke vil bli ansett som sinnssyk og strafferettslig utilregnelig, forutsatt at den symptomfrie perioden har vart i noen tid, jf. NOU 1990:5 s. 41.

Selv om grunnvilkåret skulle være oppfylt i vår sak, er uansett ikke tilleggskriteriene oppfylt. I denne sak er det farekriteriet i §3-3 første ledd bokstav b som eventuelt kunne påberopes. Kriteriet er strengt utformet og skal praktiseres strengt. Det må foreligge en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

Det er i saken trukket frem flere episoder der A skal ha utøvd vold. Faktum er uklart beskrevet for de fleste episodene, bortsett fra drapet på legen i 1986. Påtalemyndigheten fant ikke at det var grunnlag for fortsatt sikring i 1992. Det er derfor bemerkelsesverdig at drapshandlingen nå brukes som grunnlag for tvungen medisinsk behandling. Det er ingen nærliggende fare for at A igjen vil utøve vold dersom han utskrives fra tvungent psykisk helsevern. Han ønsker å få et botilbud på Æ slik at han kan fortsette som dagpasient ved Y. Han innser nødvendigheten av fortsatt medisinering. I 1994-95 ble han boende mer enn ett år på institusjonen frivillig, og inntok sine medisiner. Det er ingen grunn til å anta at han vil slutte med dette nå.

Det er fremhevet fra institusjonen at det har vært noen episoder med alkoholbruk i løpet av sommeren/høsten 2000. A innser imidlertid selv faren ved alkoholbruken, og har ikke beruset seg i sterk grad.

Når loven krever at det skal foreligge en alvorlig og en nærliggende fare, ligger det i dette begrepet at det også må være en viss nærhet i tid. Farekriteriet er bare oppfylt dersom det er sannsynlig at fare vil oppstå i overskuelig fremtid. Eventuell mulighet for at A skulle bryte behandlingskontrakten, og bli farlig for seg selv eller andre, ligger uansett langt frem i tid.

Selv om grunnvilkåret «alvorlig sinnslidelse» og farekriteriet skulle være oppfylt, skal det etter §3-3, annet ledd primært forsøkes frivillig behandling. Det er vist til avgjørelser i Rt-1981-770 og Rt-1988-634.

Retten må i tillegg foreta en rimelighets- og hensiktsmessighetsvurdering av hvorvidt tvangsbehandling bør opprettholdes, uavhengig av om de rettslige vilkår er oppfylt. Etter §3-3, tredje ledd skal det foretas en helhetsvurdering, der pasientens beste skal stå i sentrum. Selv om denne bestemmelse ikke direkte gjelder i saker der tilleggskriteriet er fare for andres liv eller helse, må retten foreta en vurdering av hva som totalt sett fremstår som den beste løsning ved valget mellom tvungen og frivillig behandling. Pasientens opplevelse av egenverd og verdighet må få betydning. A anser det som svært viktig at han kan bestemme over sin egen livssituasjon etter så mange år under tvang. Han trives på Y, og han vet at han bør opprettholde forbindelsen til institusjonen, samt at han må ta sine medisiner og avholde seg fra alkoholmisbruk. Det er således ingen grunn til å fortsette behandlingen under tvang.

A er kommet så langt han kan komme ved tvangsbehandling, og det foreligger ikke utsikt til ytterligere effekt ved slik behandling. Dersom han ikke skrives ut fra tvungent psykisk helsevern nå etter fire år uten symptomer på aktiv psykose, står man i fare for at plasseringen blir livsvarig. Spørsmålet blir eventuelt hvilken ending i tilstanden man venter på før han igjen kan få prøvet sin sak med utsikt til et annet resultat.

A har nedlagt slik påstand:

A utskrives fra tvungen omsorg under lov om psykisk helsevern.

Staten v/Sosial- og helsedepartementet har i hovedsak gjort gjeldende:

Vilkårene for tilbakeholdelse er til stede, selv om A ikke har vist åpne tegn på psykose etter innleggelsen i 1996. Så lenge en pasient må fortsette med medikamenter for ikke å få tilbakefall, vil hovedkriteriet «alvorlig sinnslidelse» være oppfylt. Det er vist til Rt-1993-249 og NOU 1988:8 s. 123. Dette følger også av reelle hensyn og en naturlig fortolkning av psykisk helsevernloven §3-3, når bestemmelsens hovedvilkår ses i sammenheng med de oppstilte tilleggskriterier. A er ikke uten symptomer på sin psykiske lidelse. Institusjonens tilsynslege har beskrevet ham som «følelsesmessig avflatet» og med mangelfull innsikt i egen sykdom, projiserende og blind for sammenheng mellom sykdommen og alholholbruk.

Dersom tvangsbehandlingen opphører, er det overveiende sannsynlig at A igjen vil starte misbruk av alkohol, avslutte medisinbruken og igjen bli psykotisk og farlig. Det har skjedd tidligere at A har seponert medisinene og blitt psykotisk, noe som har ført til flere alvorlige voldsepisoder. At han igjen vil bli voldelig, må kunne legges til grunn ut fra tidligere erfaringer med A og generell erfaring med alvorlig sinnslidende som misbruker alkohol og som har begått voldskriminalitet tidligere.

Frivillig psykisk helsevern har vært prøvd tidligere med dårlig resultat. Det kan derfor ikke være grunn til å prøve dette på nytt, jf. psykisk helsevernloven §3-3 annet ledd.

Når det gjelder hensiktsmessighets- og rimelighetsskjønnet, er det å bemerke at det vil være til As beste at tvangsbehandlingen fortsetter. Det er observert en tiltagende alkoholbruk hos ham det siste halvår. Når dette har kunnet skje innenfor den nåværende behandlingsramme, skaper det bekymring for hva som kan skje under et frivillig behandlingsopplegg.

A har stor frihet i det nåværende opplegg. Han bor for seg selv i en egen boenhet, og er underlagt institusjonens rutiner, omsorg og kontroll. Han har også opplyst at han trives i sitt miljø. Han lider derfor ingen overlast ved det tvungne behandlingsopplegget.

Staten v/Sosial- og helsedepartementet har nedlagt slik påstand:

Herredsrettens dom stadfestes.

Lagmannsretten bemerker:

Retten skal prøve alle sider ved saken, også de rent skjønnsmessige, jf. tvistemålsloven §482. Retten er ubundet av partenes anførsler og påstander. Det følger av rettens utvidede kompetanse i denne type saker at vurderingene skal foretas ut fra situasjonen ved domsavsigelsen, og etter de regler som gjelder på dette tidspunkt. Det er således det materielle inneholdet i den nye psykisk helsevernloven av 2. juli 1999 nr. 62, som trådte i kraft 1. januar 2001, som skal legges til grunn for prøvingen.

A ble innlagt etter §5 i lov om psykisk helsevern (1961) i Oppland psykiatriske sykehus (OPS) 27. november 1996. Den 5. mai 1997 ble han overført til tvungent psykiatrisk ettervern ved Y psykiatriske senter uten utskrivning fra OPS, jf. lovens §13 første ledd. Den nye psykisk helsevernloven har ikke videreført begrepet «ettervern», verken med eller uten utskrivning fra institusjon. Ved det nye lovens ikrafttreden er A å betrakte som pasient underlagt tvungent psykisk helsevern ved døgnopphold i institusjon etter lovens §3-1 første ledd. Etter §3-9 første ledd kan ingen beholdes under tvungent psykisk helsevern etter §3-1 uten at vilkårene etter §3-3 fortsatt er oppfylt.

Grunnvilkåret etter §3-3 jf. §3-9 er at vedkommende person (fortsatt) har en alvorlig sinnslidelse. Det er et tilleggsvilkår at tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret («behandlingskriteriet») eller utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse ( «farekriteriet»).

A medisineres med nevroleptika som gis ved depotinjeksjoner hver tredje uke. Medisinen har langtidsvirkning, og effekten er antatt å vare i vesentlig mer enn to måneder etter eventuelt opphør av medisineringen. Det kan derfor ikke legges til grunn at hans helsetilstand vil bli vesentlig forverret «i meget nær fremtid» ved opphør av tvangsbehandling og -medisinering, jf. Ot.prp.nr.11 (1998-1999) s. 80. A er gjennom medikamentell behandling bragt opp til sitt optimale nivå uten å være frisk. Fortsatt tvangsbehandling vil derfor heller ikke kunne føre til helbredelse eller vesentlig bedring. Partene er på denne bakgrunn enige om at behandlingskriteriet ikke gir grunnlag for tilbakeholdelse i vår sak. Lagmannsretten slutter seg til dette.

Spørsmålene i saken er etter dette om grunnvilkåret «alvorlig sinnslidelse» er oppfylt, og i så fall om As på grunn av sin sykdom utgjør en «nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse». Selv om de oppstilte vilkår finnes å være til stede, må retten foreta en hensiktsmessighets- og rimelighetsvurdering av hvorvidt det er riktig å opprettholde tvangsbehandlingen.

Lagmannsretten behandler først spørsmålet om As helsetilstand er å betrakte som en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand.

Den rettsoppnevnte sakkyndige, dr. Peder Kr. Olsen, spesialist i psykiatri, har den 29. mai 2000 avgitt erklæring til Sør-Gudbrandsdal herredsrett. Den sakkyndige har gjennomgått den rettspsykiatriske erklæring som ble avgitt 12. oktober 1986 i forbindelse med sikringssaken mot A, samt dennes journaler ved OPS, Sanderud sykehus og Y psykiatriske senter. Han har videre selv undersøkt A ved samtaler 4. og 12. mai 2000. Den sakkyndiges sammenfattende vurdering og konklusjon er i sin helhet gjengitt i herredsrettens dom side 4 - 10, som lagmannsretten viser til.

Fra erklæringens sammendrag gjengis:

«Pasienten er født utenfor ekteskap. Biologisk far var angivelig tysk soldat, biologisk mor reiste angivelig til Sverige. Pasienten ble adoptert som ganske liten, selv har han oppgitt 9 mndr, det foreligger journalopplysninger som angir 2 år. Adoptivfar misbrukte alkohol. Det foreligger journalopplysninger som antyder alkoholmisbruk også hos adoptivmor.

Han fikk 8 år gammel poliomyelitt og var innlagt på lasarett i Z. Han fikk ikke lammelser. Innleggelsen førte til at han mistet mesteparten av et skoleår, og han måtte gå 2. klasse om igjen. Han gikk på folkeskolen i Z. Han likte ikke skolen og var ikke særlig flink. Han opplevde å bli holdt utenfor fordi han var tyskerunge. Til de rettspsykiatrisk sakkyndige har mor fortalt at pasienten i barndommen hadde noe angstplager og liten selvtillit, noe som antakelig ble forsterket ved opphold på lasarettet.

Da pasienten var 14 år, flyttet familien til - - - dal der far fikk arbeid på aluminiumsverket. Pasienten gikk på framhaldsskole i - - - dal. På denne skolen likte han seg mye bedre og han fikk bedre karakterer.

15 år gammel hadde han arbeid som visergutt noen måneder før han reiste til sjøs 16 år gammel. Han seilte i utenriksfart i flere perioder fram til -72, ved 5 forskjellige rederier. I denne tiden utviklet han misbruk av alkohol. Fra 18 års alder opplevde han selv dette som et problem. Han klarte ikke å stoppe å drikke og fikk harde drikkeperioder med reparasjonstrang og etter hvert black out, dvs hukommelsesutfall for periode med sterk beruselse. Alkohol hadde han lett for å ty til ved motgang og skuffelse. Når han drakk alkohol ble han ustabil. Dette ga problemer i arbeidet. En gang ca -70 ble han sagt opp på grunn av alkoholmisbruk, flere ganger sa han selv opp stillingen sin fordi han forstod at han stod i fare for å bli sagt opp. Han gikk til slutt i land i -72 fordi han opplevde kravene om bord som for harde.

Innimellom turer til sjøs prøvde han seg i arbeid på industribedrift. I 1970 falt han ned fra en kran, 6 meter, han hadde hjernerystelse og fikk sannsynlig plager i form av svimmelhet og hodepine og øresus etter dette. Han hadde en ny mulig hjernerystelse i -74. Etter at han gikk i land i -72, prøvde han seg i arbeid innen byggebransjen og det ble en periode med «brakkeliv og ølflaske.» Fra -81 var han langvarig sykmeldt, prøvde seg i vernet bedrift, men fikk uførepensjon i ca 1983.

Fra ca 82/83 har pasienten, i alle fall i perioder, hatt opplevelse av å høre stemmer. Han ble første gang innlagt i Oppland psykiatriske sykehus i -83 etter å ha blitt hallusinert under soning av promilledom. Det kom imidlertid fram at han i ett års tid hadde hørt stemmer. Stemmene kom med kommentarer til livsførselen. Stemmene kunne føles som selskap, men kunne også være plagsomme. Stemmene ble verre, og mer plagsomme, etter harde drikkeperioder, men det er sannsynlig at han kunne høre stemmer også uten å ha drukket.

I mars -86 ble han for annen gang innlagt OPS. Også ved denne innleggelsen hadde han opplevelse av å høre stemmer som rettledet og irettesatt ham. Han hadde også hørt rykter om at han var overvåket. I sykehuset var det mistanke om at han hadde begynnende delirium tremens og han ble gitt Heminevrinkur i tillegg til å bli behandlet med nevroleptika.

04.07.86 drepte pasienten med kniv vakthavende lege som kom i sykebesøk etter anmodning fra pasientens mor. Forut for dette hadde pasienten vært på hytta utenfor Z. Han hadde antakelig vært gjennom en hard drikkeperiode. I alle fall over noen uker hadde han etter alt å dømme vært hallusinert, hatt åpenbare vrangforestillinger og høyt aktivitetsnivå. Pasienten ble rettspsykiatrisk observert i tilknytning til dette. De sakkyndige fant at han utvilsomt var sinnssyk ved observasjonen og ved utøvelse av drapet. Han ble idømt sikring i 10 år som etter anke ble nedsatt til 5 år. Etter drapet ble pasienten innlagt i Oppland psykiatriske sykehus, behandlet med antipsykotisk medisin og etter kort til overflyttet til fengselssykehuset.

Pasienten ble i løpet av sikringstiden flere ganger flyttet fram og tilbake mellom fengsel, fengselssykehuset og psykiatrisk sykehus. Psykiatriske institusjoner i Oppland vegret seg de første årene for å ha pasienten innlagt på grunn av følelsesmessige forhold knyttet til at en nær kollega var blitt drept. Pasienten var derfor en periode, mars til juli -88, innlagt i - - - sykehus. Ved innleggelsen der var pasienten uten symptomer på psykose. Under oppholdet ble medisineringen redusert fra Cisordinol 20 mg dgl til 4 mg daglig. Det er mulig han en periode var helt uten medisin. Mot slutten av oppholdet forverret tilstanden seg markant. Pasienten ble urolig, åndsfraværende og vanskelig å få kontakt med. Han snakket høyrøstet bl.a. om krig og tyskere. Det ble oppfattet at han var psykotisk. Han ble oppfattet som så agitert at det var vanskelig å ha ham i avdelingen. Da han selv ønsket å komme tilbake til fengselet, ble han 13.07.88 overflyttet til fengselssykehuset.

I fengselssykehuset ble antipsykotisk medisinering øket og han ble igjen søkt til Oppland psykiatriske sykehus hvor han ble mottatt august -88 og var innlagt til sept -89. Han hadde deretter igjen opphold i fengsel, Ila sikringsanstalt, og etter hvert på X Vernehjem. I Vernehjemmet sluttet pasienten med antipsykotisk medisin. Han viste tegn til å bli psykotisk. Ved ny innleggelse i Oppland psykiatriske sykehus februar -91 presenterte pasienten seg med annet navn, var psykomotorisk urolig, hadde intens, hektisk taleflom, og det var vanskelig å følge sammenhengen i hans tale. Kort etter innleggelsen angrep pasienten en hjelpepleier og tok kvelertak rundt halsen på ham. I journalen er det i dagene etter dette anført at pasienten hadde storhets- og forfølgelsesforestillinger. Etter medisinering kom han seg og han bli i mai -91 tilbakeflyttet til Ila sikringsanstalt.

Da det nærmet seg lengstetid for sikring ble det oppfattet at pasienten var upsykotisk og det ble ikke funnet grunn til å søke sikringen forlenget. Han ble august -92 overflyttet til OPS etter §4.1 i lov om psykisk helsevern. Han fikk plass i treningsleilighet på sykehusområdet. Etter bare få uker ble han imidlertid igjen urolig, oppstemt og ukritisk. Han ble derfor igjen innlagt etter §5. Han fikk behandling med Cisordinol etter hvert i depotform. I februar -93 er det beskrevet fortsatt tendens til hypomant oppsving i slutten av depotperiodene og depotdosen ble øket. I sept -93 anføres at pasienten har vært stabil i de siste 5 måneder.

I oktober -93 ble pasienten overflyttet til Y psykiatriske sykehjem. Etter klage til kontrollkommisjonen ble innleggelse med tvang opphevet 01.05.94. Han ble utskrevet 12.06.95 mot avdelingens råd. Han bodde så en tid i Z sammen med en kvinne som han hadde blitt kjent med på Y. Han gled ut i misbruk av alkohol og ble påny frivillig innlagt Y november -95. Denne gangen slo han seg ikke til ro og reiste fra senteret etter få dager. 06.12.95 ble han innlagt OPS til et kort opphold etter §5 i lov om psykisk helsevern. Han ble innlagt på grunn av frykt for ny psykotisk dekompensering på grunn av alkoholmisbruk. Pasienten var beruset ved innkomsten. I de neste dagene ble han funnet upsykotisk, §5 ble opphevet og han ble 12.12.95 utskrevet til Blå Korshjemmet.

På Blå Korshjemmet hadde han opphold til april/mai -96. Etter dette bodde han igjen hos sin venninne i Z. Han sluttet å ta medisiner og gled igjen ut i alkoholmisbruk. Han ble påny innlagt i november -96 etter §5. Han skal da ha opptrådt voldelig mot sin samboer. Under krangel skal han ha tatt kvelertak på henne slik at hun hadde blåmerker på halsen. Om denne hendelsen har pasienten fortalt at han ikke husker alle detaljer av hva som skjedde og han må ha hatt black out. Ved innleggelse ble det ikke funnet åpenbare psykotiske symptomer hos pasienten, verken i form av formelle tenkningsforstyrrelser, hallusinasjoner eller paranoide forestillinger. Han ble likevel mottatt etter §5 da det ble vurdert at han led av en kronisk paranoid psykose og kunne bli farlig dersom han ikke fikk behandling.

05.05.97 ble pasienten overflyttet til Y psykiatriske sykehjem etter §13.1. Overflytting etter §13.1 er begrunnet i at «pasienten har en kronisk paranoid psykose, kronisk alkoholisme med hjerneskade. Han har ingen innsikt for egen sykdom, og har rudimentær forståelse for sitt eget hjelpebehov. Dersom han ikke tas vare på vil han lett kunne lide overlast, hensynke i alkoholisme, manglende medisinering og raskt kunne utvikle en paranoid aggressiv tilstand.»

Bortsett fra en kort tilbakeføring ved OPS knyttet til at han beruset seg på alkohol umiddelbart etter overflyttingen har han vært der senere. På Y har han bodd i en enebolig ved det psykiatriske senteret. Han steller for en betydelig del huset selv. Han spiser til dels middag på senteret, til dels lager han seg mat selv. Han får liberalt dagspermisjoner til Æ sentrum og har holdt avtaler bortsett fra noen ganske få ganger da det har vært mistanke om bruk av alkohol. Han får helgepermisjoner til sin mor i Z. Han bruker Cisordinol depot og dessuten Tegretol. Det er ikke beskrevet åpne psykotiske symptomer i løpet av den tiden han har vært på Y siste gangen.

Pasienten angir at han ønsker å få seg bosted utenfor institusjonen, men helst i nærheten av Æ. Han ønsker ikke å flytte tilbake til Z. Han gir uttrykk for at han forstår at han må holde seg borte fra alkohol og vil ønske å bli stoppet dersom han igjen glir ut i misbruk. Han gir videre uttrykk for at han vil respektere råd om å fortsette med medisin. Han har imidlertid begrenset tro på at medisin er nødvendig og er plaget av noen bivirkninger.

Ved undersøkelse nå gir han god kontakt. Stemningsleiet er nøytralt og han er uten åpne psykotiske symptomer. Han har innsikt for at han tidligere har vært psykotisk.»

I den sakkyndiges vurdering heter det blant annet:

«Pasienten lider av en kronisk paranoid psykose som har gitt svær påvirkning av hans funksjonsnivå. Det er ingen rimelig tvil om at pasienten har en lidelse som, når den åpent kommer til uttrykk, faller innenfor lovens begrep alvorlig sinnslidelse. Her dreier det seg imidlertid om en pasient som nå er under behandling, og som har temmelig god virkning av behandlingen. Ved undersøkelse av pasienten kommer det ikke fram noen åpne psykotiske symptomer. Ved gjennomgang av pasientens journal synes det ikke å være observert og bekskrevet noen åpne psykotiske symptomer i perioden fra -97, antakelig heller ikke etter -95. Likevel må det, som nevnt, ut fra sykehistorien påregnes at pasienten vil få tilbakefall av psykotiske symptomer dersom behandlingen avbrytes.»

Den sakkyndige har avgitt tilleggserklæring til lagmannsretten 13. januar 2001 bl.a. basert på samtale med pasienten 12. s.m. I den sakkyndiges nye vurdering heter det:

«Det oppfattes at pasientens tilstand er grunnleggende uforandret fra forrige undersøkelse. Det kommer ikke noe fram vedrørende pasientens tilstand som tilsier at tilstanden kan vurderes annerledes nå enn i min erklæring av 29.05.00.»

I den sakkyndiges vurdering av 29. mai 2000, som er opprettholdt i tilleggserklæringen av 13. januar 2001 og under ankeforhandlingen, heter det blant annet:

«De legene som har ansvaret for behandlingen av pasienten, har kommet til at han fortsatt har en alvorlig sinnslidelse. De vektlegger da, så vidt jeg kan forstå, at sykehistorien viser at hans avdempede paranoide psykose er så lett fremprovoserbar at den nærmest må likestilles med en manifest psykose. Med en liberal anvendelse av skjønn har pasienten da en alvorlig sinnslidelse. Jeg antar at en slik liberal anvendelse av skjønn kan ligge akseptabelt innenfor det som er anvendt praksis i landets psykiatriske institusjoner. Men mer restriktiv anvendelse av skjønn, med sterkere krav om tilstedeværelse av manifeste symptomer på psykose, vil det måtte finnes at pasienten ikke har en alvorlig sinnslidelse.»

Psykiater Anne Cecilie Harvei har vært tilsynslege ved Y siden januar 1997, og har fulgt As utvikling fra innleggelsen i mai samme år. Tilsynslegen er på Y en dag i uken, men treffer ikke A hver gang. Hun har i tillegg til egne observasjoner gjennomgått journalene fra tidligere innleggelser også ved andre institusjoner.

Tilsynslegen har som vitne forklart at A får nevroleptika mot sin psykose. Medisineringen har i hovedsak vært foretatt ved depotinjeksjoner, som i senere tid er noe nedtrappet og supplert med daglig tablettdose for å redusere bivirkningene av depotmedisinene. Han får dessuten medisiner mot alkoholabstinens og stemningssvingninger. A gjennomgår nå et spesielt rehabiliteringsopplegg med tanke på selvstendiggjøring og trening for å kunne bo utenfor institusjonen på sikt. Han får ingen individuell psykoterapeutisk behandling. Tilsynslegen har forklart at A følger opp medisineringen med vekslende motivasjon. Hun har forklart at han er blitt noe mer rastløs og urolig det siste halve året, og har begynt å bruke noe alkohol. For dette legger han skyld på institusjonen, som ikke følger opp kontrollen. I journalnotat av 4. januar 2001 har tilsynslegen gitt følgende vurdering:

«Som det fremgår av det ovenstående, er pasientens tilstand litt mer ustabil den siste tiden. Hans innsikt i sin egen situasjon, og ikke minst forholdet til alkohol viser seg å være liten. Jeg synes at det har vært vanskelig å vurdere hva som har mest betydning for hans psykiske tilstand, hans psykose, hans sannsynlige hjerneskade eller hans alkoholproblem. Jeg har imidlertid vurdert at pasienten har en kronisk psykose, muligens en paranoid schizofreni, og altså fyller kriteriene for en alvorlig sinnslidelse. Symptomene holdes i sjakk ved kontinuerlig medisinering med nevroleptika. Pasienten er skeptisk til medikamenter og har ingen innsikt i medikamentenes betydning for hans psykose. Det jeg vet er at alliansen med pasienten er god når han er inne i et tett nettverk med god struktur, men at han ville bruke mer alkohol uten det opplegget som vi har på Y psykiatriske senter. Jeg vurderer at pasienten ganske raskt vil kunne falle tilbake til sitt alvorlige alkoholmisbruk, seponere medikamenter og få tilbakefall av psykose hvis han ikke er under tvungen psykisk helsevern. Han vil da kunne være til klar fare for andre.»

Lagmannsretten finner det i likhet med herredsretten godtgjort at A lider av en kronisk paranoid psykose. Sykdommen holdes i sjakk ved medikamentell behandling, og han har ikke hatt åpne psykotiske utbrudd etter siste innleggelse i OPS i november 1996. Spørsmålet om restsymptomer er behandlet i den sakkyndiges erklæring, der det blant annet heter:

«Pasienten gir god kontakt i samtale. Han framfører sin sak på ordnet og logisk måte. Hvorvidt pasienten har innsikt for sin tilstand er særlig relevant. Ved samtale synes pasienten å gi en god beskrivelse av sine symptomer på tiden for drapet. Han beskriver opplevelse av hallusinasjoner og at han hadde forestillinger som han i dag klart ser strider mot virkeligheten. Han har en bestemt oppfatning av at han har vært sinnssyk. Han synes imidlertid å ha en noe svakere forståelse av de symptomene han har hatt senere. I forhold til at han skal ha tatt kvelertak på sin samboer synes han derimot nokså bagatelliserende. Han synes videre å ha en nokså bestemt oppfatning om at hans sykdom skyldes misbruk av alkohol. Han synes tilsvarende å mene at det som i det videre er nødvendig, er å holde seg borte fra alkohol. Forståelse for nødvendigheten av mer omfattende behandling, herunder bruk av medisiner, synes begrenset. Dog gir han uttrykk for at han vil respektere råd om medisinering.

Pasienten synes å ha god innsikt for nødvendigheten av å avstå fra videre bruk av alkohol. At dette i praksis kan være vanskelig å praktisere har jo erfaring så langt vist.

Han beskriver sine følelser knyttet til drapet, og til den drepte, på en måte som umiddelbart virker naturlig og upåfallende.

Pasienten er i stand til på en god og troverdig måte å beskrive sider ved livet i institusjonen og sine egne reaksjoner på å være gjenstand for behandling med tvang.

Han kommer her med troverdige observasjoner og nyanserte refleksjoner.

Alt i alt synes jeg pasienten i samtale gir uttrykk for en temmelig god innsikt i sin situasjon. Jeg vil likevel ikke se bort fra at han har usikker forståelse av nødvendigheten av å bruke medisin.

Pasienten er utvilsomt en del passivisert. Han beskriver at han kan ha mangel på tiltak og han føler seg ensom. Han forteller at han trenger en del praktisk hjelp med dagliglivsaktiviteter. Pasienten kan nok bære preg av at han har vært syk lenge og har hatt lang tids opphold i institusjon. Hva som skyldes sykdommens primære symptomer, og hva som under forløpet har utviklet seg som mer sekundære symptomer, er ikke så godt å si. Pasienten har i alle fall behov for å gjennomgå rehabiliteringsprogram for å makte et selvstendig liv utenfor institusjon.»

Tilsynslegen har som vitne forklart at A ved innleggelsen i 1997 la mye skyld på samfunnet for sine problemer, og han la skyld på legen han drepte som ga ham feil medisiner. Han viser nå mer innsikt, men hun er i tvil i om innsikten er genuin eller tillært. Erfaringene med As alkoholbruk siste halvår tyder på at han ikke ser sammenhengen mellom sykdommen og alkoholbruk, og at han derfor mangler reell innsikt i egen sykdom. Selv om han har fått det bedre med seg selv og er mer strukturert, frembyr han fortsatt symptomer på angst og selvusikkerhet. Hun beskriver ham videre som følelsesmessig avflatet.

Lagmannsretten konstaterer at det er en viss ulikhet i oppfatningene mellom den sakkyndige og tilsynslegen om As realitetsoppfatning, herunder innsikt i egen sykdom, forståelse av behovet for medisinering og avhold fra alkohol. Etter lagmannsrettens oppfatning fremviser imidlertid A uansett ikke i dag symptomer på realitetsbrist eller karakteravvik i en grad som isolert sett faller inn under begrepet alvorlig sinnslidelse.

Ut fra så vel den sakkyndiges som tilsynslegens klare vurderinger, legger lagmannsretten til grunn at det er medisineringen som holder de psykotiske utbruddene tilbake, og at han vil få tilbakefall av åpne psykotiske symptomer og komme inn i en aktiv psykotisk fase, dersom medisineringen opphører. En slik utvikling er beskrevet i tidligere perioder hvor A har avsluttet eller redusert medisininntaket. Dette gjaldt under opphold ved Sanderud sykehus i mars - juli 1988, under opphold ved X Vernehjem i januar 1991 og ved innleggelser i OPS i desember 1995 og i november 1996.

Retten må ta stilling til om det langvarige fravær av åpne psykotiske symptomer i seg selv medfører at A ikke er å betrakte som alvorlig sinnslidende i lovens betydning.

Det går frem av forarbeidene til den nye psykisk helsevernloven at innholdet i begrepet alvorlig sinnslidelse i §5 i 1961-loven er videreført uendret i den nye §3-3, jf. Ot.prp.nr.11 (1998-1999) s. 77. Praksis etter den gamle lov kan derfor legges til grunn.

Lagmannsretten viser til avgjørelser inntatt i Rt-1993-249 flg. og Rt-2000-23 flg. I begge sakene var det tale om pasienter med kroniske schizofreni-diagnoser, der de åpne psykotiske symptomer forsvant raskt etter innleggelse og medikamentell behandling. I den første saken ble dommen avsagt ett år og fire måneder etter innleggelsen, og i den andre saken ett år og ti måneder etter innleggelsen. Begge sakene gjaldt pasienter som hadde vært tvangsinnlagt en rekke ganger tidligere. I dommene ble det lagt til grunn at pasientene igjen ville bli åpent psykotiske etter kort tid uten medisiner, basert på tidligere erfaringer. I de nevnte sakene var hovedtemaet om tilleggskriteriene var oppfylt. Ettersom partene ikke har fri rådighet i saker av denne type, tok likevel Høyesterett i begge sakene eksplisitt stilling til spørsmålet om det forelå alvorlig sinnslidelse, og fastslo at dette vilkåret var oppfylt ut fra den beskrevne situasjon. Det må etter dette legges til grunn som gjeldende rett at lovens grunnvilkår er tilfredsstilt når pasienten lider av en kronisk psykose, selv om han som følge av medisinering ikke fremviser åpne psykotiske symptomer.

Lagmannsretten kan ikke se at en slik rettslig forståelse av begrepet alvorlig sinnslidelse er rettssikkerhetsmessig betenkelig. Spørsmålet om tvangsinnleggelse og tilbakeholdelse avgjøres ikke alene på grunnlag av hovedvilkårets tilstedeværelse, idet også ett eller flere av lovens tilleggskriterier må være oppfylt. Denne rettslige forståelse innebærer derfor ikke at en diagnostisert kronisk psykose i seg selv skal føre til livslang tvangsbehandling. Relle hensyn - herunder særlig hensynet til pasientgruppen selv - gjør også at en slik forståelse har de beste grunner for seg. En pasienter med kronisk psykose og gjentatte tidligere innleggelser må kunne tas under tvangsbehandling når han seponerer medisinene og er i ferd med å få tilbakefall, uten at man skal måtte avvente et nytt åpent psykotisk utbrudd, dersom de øvrige betingelser etter §3-3 er oppfylt.

Selv om den symptomfrie perioden i vår sak har vart vesentlig lengre enn i de to nevnte rettsavgjørelser, kan ikke lagmannsretten se at dette kan være avgjørende for rettsanvendelsen. Det avgjørende må være om den aktive psykose er lett fremprovoserbar.

Selv om A i løpet av de siste fire år ikke har vist tegn på åpne psykotiske utbrudd, er han ikke helbredet, og tilstanden er ikke varig bedret. Det må legges til grunn at han etter relativt kort tid uten medisinering vil få tilbakefall, bli psykotisk og være i behov for ny innleggelse. En slik utvikling er tilstrekkelig sannsynliggjort gjennom tidligere erfaringer som det er vist til ovenfor.

Lagmannsretten finner etter dette at A er alvorlig sinnslidende og således oppfyller grunnvilkåret etter psykisk helsevernloven §3-3, første ledd.

Retten må videre ta stilling til om farekriteriet i §3-3 første ledd bokstav b er oppfylt. Konkret vil det i vår sak være spørsmål om det er nærliggende og alvorlig fare for at A igjen vil bli åpent psykotisk, og i en slik tilstand representere en betydelig risiko for eget eller andres liv eller for at han selv eller andre påføres alvorlig helseskade.

Spørsmålet om A igjen vil bli psykotisk har nær sammenheng med om han vil fortsette den medikamentelle behandling dersom ikke det tvungne psykiske helsevern opprettholdes. Det kan også være spørsmål om han igjen vil komme til å misbruke alkohol i en slik grad at dette i seg selv kan utløse en aktiv psykose.

Behandlingskriteriet i §3-3 første ledd bokstav a krever en viss nærhet i tid mellom opphøret av behandlingen og den forventede negative utvikling, nærmere angitt som «i meget nær framtid». Farekriteriet er ikke eksplisitt knyttet til tilsvarende tidsangivelse, men krever «nærliggende» fare. A har gjort gjeldende at denne ordlyden også må forstås som et krav om nærhet i tid. Spørsmålet er også reist av den sakkyndige.

Lagmannsretten kan ikke se at det er holdepunkter i lovens forarbeider eller andre rettskilder for at farekriteriet inneholder noen begrensing som her antydet, og legger til grunn at det ikke kan kreves at fare skal oppstå innenfor en klart begrenset tidshorisont. Dette følger også etter lagmannsrettens oppfatning motsetningsvis av at det tilsvarende spørsmål for behandlingskriteriet er løst direkte i lovteksten og er grundig behandlet i forarbeidene. Det er en lang rekke andre lovbestemmelser som inneholder begrensningen «nærliggende fare», bl.a straffeloven §39 (ikke i kraft), straffeprosessloven §171 og §198, utlendingsloven §15 og tvangsfullbyrdelsesloven §11-14. I samtlige av disse lovbestemmelser skal begrepet «nærliggende» forstås som en angivelse av at faren skal være reell og kvalifisert på avgjørelsestidspunktet. Slik må også innholdet i psykisk helsevernloven §3-3 forstås. Tidsmomentet vil likevel måtte trekkes inn ved rettens vurdering av den konkrete påregnelighet. Desto lengre frem i tid, desto mindre blir sikkerheten for at fare vil oppstå.

Retten vurderer først spørsmålet om det er sannsynlig at A vil seponere medisinene ved opphør av tvangsbehandlingen.

A har uttalt at han ønsker å bli boende på Æ, og det er igangsatt arbeid med å skaffe ham egen bolig utenfor institusjonen, der han ønsker å flytte etter hvert . Han har i retten forklart at han vil fortsette som dagpasient på Y, og at han vil holde seg unna sitt tidligere miljø i Z. Det er fremkommet i retten at A har et relativ fritt opplegg på Y i dag. Han greier stort sett husstell og matlagning selv. Han reiser alene på besøk til moren i Z, og er på helgebesøk på hytta ved Mesna. Videre beveger han seg i prinsippet fritt på Æ. Han holder stort sett avtaler som han har inngått med institusjonen.

I retten har A forklart at han kan ha tunge dager på Y. Det er vanskelig å få venner utenfor institusjonen, og han frykter ensomheten når han eventuelt kommer for seg selv. Når han har brukt en del alkohol i de siste måneder, har dette vært som trøst og kos.

A har forklart at han etter utskrivningen fra tvangsbehandling i 1994 ble boende på Y fordi han ikke hadde noe sted å bo. I juni 1995 flyttet han til en kvinnelig tidligere medpasient i Z. Etter hvert begynte de å gnisse på hverandre, han trakk ut blant gamle venner og begynte med alkohol igjen. I samtale med den sakkyndige, har han fortalt om denne perioden slik dette er gjengitt i den sakkyndige erklæring av 29. mai 2000:

«Da pasienten ble utskrevet fra Y og flyttet til Z, brukte han Cisordinol depot. Han fortsatte med medisinene selv om tvangen ble opphevet. Etter noen måneder begynte han å drikke igjen. Det var et stort problem at han ikke hadde noen sysselsetting. Fordi han havnet på fylla ble han innlagt ved OPS igjen og derfra overflyttet til Blå Kors hjemmet på Ø. Mens han var på Ø ble medisindosen redusert. Han var innlagt på Ø i 4 - 5 uker. Han fortsatte å drikke etter at han kom ut. Etter oppholdet på Ø ringte han selv til kommunen og ba om hjelp til å komme i sysselsetting. Dette kom det ikke noe ut av. Han kom nå inn i et drikkemønster som var slik at han drakk nesten hver dag. Han drakk øl og brennevin. Han hadde på denne tiden uførepensjon så han hadde penger å handle drikkevarer for. Etter oppholdet på Ø brukte han fortsatt Cisordinol depot. Sprøytene ble satt på psykiatrisk poliklinikk. Han gikk selv på poliklinikken og fikk satt sprøytene. Ca ett år etter utskrivelsen fra Y sluttet han å gå til poliklinikken for å få satt sprøytene.

Samboeren ble dårligere og begynte å låne bort penger til narkomane. Dette irriterte ham. Han reiste på hytta i perioder. Han fikk ikke tilbake hallusinasjoner, men han følte seg sliten og irritabel. Etter hvert truet samboeren med å kaste ham ut. Han fikk følelse av at han fikk valget mellom en benk i parken og institusjon igjen. Det ble krangel mellom dem. I beruset tilstand tok han under krangel armen rundt halsen hennes for å plante henne ned i sofaen. Han hadde ikke til hensikt å skade henne eller kvele henne. Han husker imidlertid ikke episoden i detalj. Han var betydelig beruset og han mener han hadde black out.

Voldsepisoden mot samboeren fant sted fordi han ville snakke fornuft til henne og snakke henne til rette. Etter at dette hadde skjedd, reiste han opp på hytta. Etter tre dager kom politiet og hentet ham på hytta. Hun var da igjen lagt inn på Y. Politiet fortalte ham at han hadde vært lei mot samboeren. Først husket han ikke dette og forstod ikke hva som hadde skjedd. Etter hvert husket han noe av episoden som nevnt. Han ble innlagt på OPS.

At han hadde sluttet med medisiner kunne være av betydning for at han ble mer ustabil. Pasienten mener likevel at det som antakelig betydde mest var at han igjen drakk så mye.»

Retten viser ellers til gjengivelsen av sammendraget i den sakkyndige erklæring ovenfor hva angår perioden fra utskrivingen fra Y i juni 1995 til reinnleggelsen i mai 1997.

Etter bevisførselen legger lagmannsretten til grunn at A i dag har en i hovedsak ordnet livsstil, og at han med sitt intellekt forstår at han må avholde seg fra alkoholmisbruk for å unngå nye tilfeller av sykdomsutbrudd. Retten oppfatter det også slik at han aksepterer at han må fortsette med antipsykotisk medisinering, men at den intellektuelle forståelsen av nødvendigheten ikke har samme styrke som forståelsen av alkoholforbudet. Slik A har fremstått i retten og begrunnet sin alkoholbruk i de seneste måneder, finner lagmannsretten at A egentlig ikke har tatt inn over seg og har noen genuin forståelse av at han må avholde seg fra enhver alkoholbruk for å hindre at han får tilbakefall. Han har tydd til alkohol mot ensomhet og tristhet, og har uttalt at det er viktig for ham som mann å kunne drikke øl, jf. journalnotat av 19. oktober 2000 fra tilsynslegen. Det kan ikke legges til grunn at han vil kunne styre alkoholbruken dersom rammene omkring hans livsituasjon endres ved at tvangen opphører. Når alkoholbruken nå ikke igjen har utviklet seg til massivt misbruk, finner retten at dette skyldes regimet han lever under med omfattende kontroll i dagliglivet.

Det er få opplysninger i saken om perioden fra mai 1994 til juni 1995 da A var på Y på frivillig grunnlag. Det er opplyst at han fortsatte å ta sine medisiner, men den daværende avdelingsleder har beskrevet ham som mer rastløs og urolig i denne perioden enn han er i dag. Det er også opplyst at han var misfornøyd med oppholdet. I journalnotat av 14. desember 1994 fra den daværende tilsynslegen er det bl.a anført:

«Pasienten har et kjent alkoholproblem og han har i den senere tid sprukket på alhohol. Han har ifølge personalet blitt noe mer aggeresiv verbalt urolig.»

Lagmannsretten finner å måtte legge til grunn som overveiende sannsynlig at A igjen vil henfalle til alkoholmisbruk dersom tvangsbehandlingen med det tilhørende kontrollregime opphører. Slutningen er basert på erfaringen fra perioden etter utskrivningen fra tvungent helsevern i 1994 og frem til siste tvangsinnleggelse i november 1996. Selv om A nok i dag er kommet lenger i sin rehabiliteringsprosess enn han var i 1994, og klarer seg bedre i dagliglivet, viser hans bagatellisering av alkoholproblemet - og den faktiske alkoholbruk - at han neppe vil opprettholde et begrenset forbruk i en løsere struktur.

Lagmannsretten finner i likhet med både den sakkyndige og tilsynslegen å måtte legge til grunn at et utstrakt alkoholmisbruk i seg kan utløse en ny åpen psykotisk tilstand. Det vises her til tidligere innleggelser som det er redegjort for i sammendraget fra den sakkyndige rapport ovenfor, der det fremkommer at flere av de psykotiske gjennombruddene kom etter langvarig alkoholinntak.

Videre må det legges til grunn at økt alkoholbruk vil gjøre A mer ukritisk, slik at han med all sannsynlighet vil bryte en frivillig behandlingskontrakt etter en tid og seponere medisinene. Det anses på det rene at opphør av medisineringen etter en tid vil føre til ny åpen psykose.

Retten må så videre ta stilling til om det er nærliggende å anta at A vil utgjøre en fare for eget eller andres liv eller helse hvis han igjen blir psykotisk.

A har tidligere utøvd grov vold i psykotisk tilstand. Det vises her særlig til drapet han begikk i 1986. I februar 1991 angrep han en hjelpepleier ved OPS og tok kvelertak på ham. I journalnotat av 28. november 1996 i forbindelse med den siste innleggelsen ved OPS er det omhandlet et tilfelle av mishandling av daværende samboer, forsøk på ildspåsettelse og trussel med kniv. Det heter bl.a.:

«Dr. Hveding kan fortelle at pasienten er ordnet og grei når han er edru, men at han «blir en annen person» når han har drukket. Hans adferd er da preget av fysisk utagering, aggresjon og slagsmål. Ved en anledning også ildspåsettelsesforsøk kombinert med trussel med kniv. Han har også oppført seg truende overfor psyk. sykepleier som ikke kan gå alene inn til pasienten lenger. Likeledes rapporteres det at han skal ha mishandlet sin samboer og ifølge dr. Hveding skal blåmerker på samboers hals ha blitt observert av overlege Sætness ved psyk. poliklinikk. Pasienten selv antas å ha amnesi for deler av egen adferd i alkoholpåvirket tilstand...

Den siste tiden har pasienten drukket mye. Dette har blitt rapportert til dr. Hveding av psyk. sykepleier, og han fikk beskjed om å møte hos legen på fastsatt tid med tanke på behandling for sin alkoholisme/oppstart av Antabus medikasjon. Pasienten møtte ikke og på bakgrunn av den nevnte truende atferden og det økende alkoholproblemet henvendte pasientens lege seg til politiet som oppsporet pasienten, hvoretter pasienten ble innlagt som øyeblikkelig hjelp på sykehuset her.»

Det er under ankeforhandlingen også opplyst at A slo en avdelingssykepleier under sitt kortvarige opphold på Y i november 1995.

Med bakgrunn i de dokumenterte tidligere voldsepisoder finner lagmannsretten at det foreligger en kvalifisert og reell fare for at A på grunn av sin sinnslidelse (igjen) vil begå alvorlig voldshandlinger, og at han således vil utgjøre en alvorlig og nærliggende fare for andres liv og helse. Det er bl.a lagt vekt på den sakkyndiges vurdering der han uttaler:

«Det er åpenbart at pasienten kan være farlig dersom han igjen blir åpent psykotisk.»

Det er videre lagt vekt på tilsynslegens tilsvarende vurdering og hennes referanse til forskningsresultater som viser en generelt økt fare for voldsutøvelse hos alvorlig sinnslidende som tidligere har utøvd vold og som samtidig er alkoholmisbrukere.

Lagmannsretten finner det nødvendig med tvungent psykisk helsevern for at fare ikke skal oppstå. Farekriteriet i psykisk helsevernloven §3-3 første ledd bokstad b er med dette oppfylt, og lovens vilkår for tilbakeholdelse etter §3-9 første ledd er til stede.

Retten må etter dette foreta en rimelighets- og hensiktsmessighetsvurdering av hvorvidt det tvungne psykiske helsevern bør opprettholdes i dette konkrete tilfellet.

A har - som det er redegjort for ovenfor - opplyst at han ønsker å bli på Y ved frivillig plassering inntil han kan flytte over i egen bolig på Æ og fortsette som dagpasient. Institusjonen, hjemkommunen Z og Å kommune (Æ) samarbeider om mulig etablering av et boligalternativ. Det må legges til grunn at Sel kommune vil kunne følge opp A innenfor de forpliktelser som følger av sosialtjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven, psykisk helsevernloven og øvrig helse- og sosiallovgivning som legger handlingsansvar på kommunen.

A grunngir sitt ønske om opphør av tvang bl.a. med at «det gir ham en ekkel følelse» at folk kan bestemme over ham. Han ønsker å slippe følelsen av ufrihet og umyndiggjøring. Til den sakkyndige har han uttalt at han kan beskrives som «en brøddeig som alle ansatte kan være frie til å kna på».

Lagmannsretten har full forståelse for As ønske om større frihet. Dette må imidlertid holdes opp mot hva som etter en helhetsvurdering må anses å være til hans eget beste, og også mot den åpenbare samfunnsinteresse i at tvangsbehandling i visse tilfelle opprettholdes.

Utgangspunktet for vurderingen må være at A nå i mer enn fire år har vært uten åpne symptomer på den alvorlige sinnslidelsen og voldeligheten som er det rettslige grunnlaget for tilbakeholdelse. Mye kan derfor tale for at han må få prøve seg uten tvang etter den lange tid som er gått. Det vises her til prinsippet som er nedfelt i psykisk helsevernloven §3-3 annet ledd om at frivillig psykisk helsevern skal være den prinsipale ordning. Den sakkyndige har også uttalt i retten at i dag antakelig ville prøvd frivillig behandling, men at tvangsvedtaket likevel ligger innenfor det som må anses som forsvarlig.

Retten viser til at A i dag har en temmelig stor frihet i behandlingsopplegget ved Y, og at dette må forventes å kunne fortsettes på samme måte under et eventuelt videreført tvangsopphold. De vesentligste restriksjoner i forhold til et frivillig opphold er alkoholforbudet og tvangsmedisineringen. Det arbeides med planer for utflytting til egen bolig kombinert med dagopphold etter As eget ønske. Retten forutsetter at tvangsbehandlingen kan fortsettes under en slik ny struktur. Også uten tvangsvedtak må A måtte påregne å forholde seg til mange forskjellige offentlige hjelpere ved medisinering, andre sosial- og helsetjenester, hjemmehjelpsordninger osv., dersom hans nødvendige livsbehov skal bli ivaretatt, og han ikke skal forkomme. Retten kan derfor ikke se at hans ytre livssituasjon vil bli vesentlig endret ved eventuelt opphør av tvangsbehandlingen.

Retten har ovenfor vurdert at det er nærliggende fare for at A vil få tilbakefall til alkoholmisbruk og åpen psykotisk tilstand, dersom tvangen opphører. Et slikt tilbakefall vil måtte betraktes som et alvorlig tilbakesteg for ham, uansett om han i en slik tilstand begår voldshandlinger eller ikke. Man må frykte at han selv kan komme til å lide overlast, at andre tar avstand fra ham og at han generelt forringer sin livskvalitet. Det må derfor antas at han samlet sett vil ha større muligheter for et bra liv innenfor et strukturert opplegg som gjennomføres med nødvendig tvang.

Det følger av det som er angitt ovenfor at lagmannsretten anser det som åpenbart formålsløst å forsøke frivillig psykisk helsevern. Dette har dessuten vært prøvd tidligere ved utskrivningen i 1994, med dårlig resultat, slik det er redegjort for foran. Bestemmelsen i §3-3 annet ledd kan derfor etter lagmannsrettens vurdering ikke føre til noe annet resultat.

Lagmannsretten finner etter dette at det tvungne psykiske helsevern overfor A bør opprettholdes, og at herredsrettens dom derfor må bli å stadfeste.

Dommen er ikke avsagt innen den i tvistemålsloven §152 oppstilte frist. Dette skyldes andre berammelser og problemer med å finne tid for domsavsigelse som passet alle tre dommerne.

Dommen er enstemmig.

Domsslutning:

Herredsrettens dom stadfestes.