RG-1999-1525

Instans:	Hålogaland lagmannsrett - Dom
Dato:	1999-03-23
Publisert:	RG-1999-1525 (233-99)
Stikkord:	Erstatningsrett
Sammendrag:
Saksgang:	Salten herredsrett nr. 97-00441 A - Hålogaland lagmannsrett LH-1998-00443 A. Anket til Høyesterett; herredsrettens dom stadfestet, se HR-2000-00031A.
Parter:	Ankende part Reckitt & Colman Products Ltd (Prosessfullmektig: Advokat Christian B Hjort). Ankemotpart: A v/hjelpeverge B (Prosessfullmektig: Advokat Karoline Henriksen).
Forfatter:	Lagdommer Bjørnar Stokkan, formann. Konstituert lagdommer Harald Jølle. Konstituert lagdommer Eilif Nordahl
Lovhenvisninger:	Tvistemålsloven (1915) §172, §180, Foreldelsesloven (1979) §9, Produktansvarsloven (1988)

A, født xx.xx.1979, ble 26. april 1989 innlagt ved Nordland sentralsykehus, hvor hun fikk diagnosen Stevens-Johnsons syndrom. Hun hadde sterkt nedsatt allmenntilstand, høy feber og utviklet sterke utslett og sår over hele kroppen, med særlig angrep på slimhinner. Hennes tilstand minnet om brannskade. Hun ble svært lysømfintlig og hennes negler og hår falt av. Hun ble utskrevet fra Nordland sentralsykehus den 18. mai 1989. Etter hvert restituerte huden seg til det tilnærmet normale. A har senskader i form av arr i øynene, tette tåre kanaler, skjev holdning i nakke/hode på grunn av problemer med øyne samt muskelsmerter og hodepine som følge av dette. Hun er i dag uføretrygdet etter innvilget uførepensjon fra fylte 16 år. Hun har gjennomført grunnskole og videregående skole med spesialundervisning.

As sykehistorie er svært omfattende. Hun har en medfødt hjerneanomali i form av manglende hjernebro mellom de to hjernehalvdeler. I 1982 fikk hun akutt nyrebetennelse (glomerulonefritt), som siden er blitt kronisk med forekomst av blod i urinen. Hun var innlagt ved Nordland sentralsykehus flere ganger i 1982 grunnet denne nyrebetennelsen. I 1985 ble hun lagt inn ved Rikshospitalet for nærmere utredning og nyrebiopsi. I 1987-88 var A ved flere anledninger innlagt ved Nordland sentralsykehus for utredning av hennes etter hvert økende hørselstap. Hun utviklet også problemer med mandlene og polypper i nese/hals, noe hun ble operert for i januar 1989. I dette tidsrommet ble A ved flere anledninger behandlet med medikamenter så som sulfapreparater, penicillin, antibiotika mv.

A, som da bodde på Leines i Steigen kommune, ble om ettermiddagen søndag den 23. april 1989 svært slapp og fikk raskt stigende feber. Hun hadde hodepine, men ingen andre uttalte smerter i kroppen. Tilstanden minnet ikke om tidligere feberutbrudd, ei heller om tidligere tilfeller med akutt nyrebetennelse. Mor, B, gav henne Dispril med dosering i henhold til pakningsvedlegget. Det ble dosert ca 1/2 tablett to ganger denne første dagen. Feberen gikk likevel ikke ned, og hun fortsatte å gi Dispril dagen etter, den 24. april. Tirsdag den 25. april fikk A forverring av tilstanden med blant annet utslett, og mor kontaktet familiens primærlege Fred Andersen. Dr. Andersen så til A om ettermiddagen, og mistenkte utbrudd av vannkopper. Det ble ikke foreskrevet noen medikamenter av dr. Andersen.

Om kvelden tirsdag den 25. april 1989 ble tilstanden til A sterkt forverret, og vakthavende lege Svoen ble kontaktet. Dr. Svoen mente A muligens kunne ha mononucleose (kyssesyke), og tok derfor ulike prøver, blant annet fra svelg. A fikk foreskrevet Apocillin, og mor sluttet å gi henne Dispril. A fikk imidlertid reaksjoner ved inntak av Apocillin, og kastet opp flere ganger.

Onsdag den 26. april 1989 om morgenen var A svært lyssky og hun hadde utviklet mer utslett. Mor tok kontakt med dr. Andersen, som straks han fikk se A besørget innleggelse ved Nordland sentralsykehus. Der fikk hun, som beskrevet innledningsvis, diagnosen Stevens-Johnsons syndrom, og utviklet følgeskader som nevnt. Hun ble utskrevet den 18. mai 1989.

Familien A/B flyttet til Bodø 1. februar 1990. A ble fulgt opp ved Nordland sentralsykehus, barneavdelingen, frem til primærhelsetjenesten overtok. As foresatte mente i utgangspunktet at datterens skader var et utslag av feilbehandling ved Nordland sentralsykehus. B sendte derfor klage til Norsk pasientskadeserstatning (NPE) den 10. mai 1990, hvorfra hitføres:

"Med hensyn til allergiutbruddet og årsaken til dette har det vært på tale at langvarig bruk av medikamenter, spesielt sulfapreparater kan føre til et slikt utbrudd. Noe vi ikke har klart å få ordentlig svar på."

NPE innhentet uttalelse fra Rikshospitalet v/professor dr. med Arvid Anseth, som blant annet uttalte:

"Stevens-Johnsons syndrom er en alvorlig sykdom på immunologisk basis der årsak er ukjent. Syndromet kan utløses av ulike medikamenter og infeksjoner. Man kan ikke på forhånd forutse mulighetene for at sykdommen skal oppstå.

Sykdommen kan i alvorlige tilfeller føre til døden."

Det ble også innhentet uttalelse fra innklagede Nordland sentralsykehus, skrevet av dr. Dag Veimo, som blant annet uttalte om sykdommen:

"Stevens-Johnsons syndrom, som er en alvorlig immunologisk reaksjon av ukjent årsak - ofte virusinfeksjon eller medikamentpåvirkning."

NPE avslo den 13. desember 1991 kravet om erstatning grunnet feilbehandling idet man viste til at skadene skyldtes grunnsykdommen, snarere enn feilbehandling.

B leste 29. mars 1996 en avisartikkel om en kvinne som hadde utviklet Lyells syndrom, en mer alvorlig grad av Stevens-Johnsons syndrom. Kvinnen hadde tatt Globentyl, som i likhet med Dispril er et acetylsalisylsyrepreparat, og som i avisartikkelen var angitt som årsak til lidelsen. B tok deretter kontakt med advokat Winther Christensen. Det ble fra advokatens side innhentet diverse opplysninger, herunder kopi av As legejournaler. I denne forbindelse skrev dr. Fred Andersen, tidligere primærlege for A, brev til advokaten hvor det blant annet fremgikk:

"Jeg har i alle år vært av den oppfatning at Stevens-Johnsons syndrom var forårsaket av acetylsalicylsyre. Det var det eneste medikamentet hun brukte den dagen hun ble syk."

A v/verger tok den 12. mai 1997 ut stevning mot Reckitt & Colman ved Salten herredsrett med påstand om at produsenten var erstatningsansvarlig for de skader A var påført som følge av Stevens-Johnsons syndrom gjennom inntak av Dispril. Reckitt & Colman tok til motmæle for herredsretten, og påstod seg frifunnet.

Salten herredsrett avsa den 25. februar 1998 dom med slik domsslutning:

1. Reckitt & Colman Products Ltd er erstatningsansvarlig for de skader A har fått som følge av at hun i april 1989 utviklet StephenJohnsons syndrom.

2. Reckitt & Colman Products Ltd betaler A utgifter til juridisk bistand frem til stevning med kr 11 000,-.

3. Reckitt & Colman Products Ltd betaler A sakens om kostninger med kr 145 765,- etthundreogførtifemtusensyvhundreogsekstifem

4. Oppfyllelsesfristen for pkt. 2 og 3 er 2 - to - uker fra dommens forkynnelse."

Reckitt & Colman Products Ltd har i rett tid påanket dommen. Anken gjelder bevisbedømmelsen og rettsanvendelsen ved avgjørelse av årsaksspørsmålet. Det er dessuten anført at kravet er foreldet. A har tatt til motmæle for lagmannsretten og anført at herredsrettens dom er riktig i resultat og begrunnelse.

Ankeforhandling ble avholdt i Bodø 15 - 17. februar 1999. For lagmannsretten har det vært oppnevnt én sakkyndig, overlege dr. med Olav Spigset, Regionsykehuset i Trondheim. Professor dr. med P

K M Lunde, som var sakkyndig for herredsretten, ble ført som sakkyndig vitne. Han ble avhørt pr telefon under ankeforhandlingen, i tilknytning til sin skriftlige sakkyndigerklæring til herredsretten. Overlege Spigset leverte skriftlig sakkyndigerklæring til lagmannsretten, og avga muntlig forklaring etter å ha fulgt forhandlingene. Videre ble det avgitt forklaringer fra dr. Dag Veimo ved Nordland sentralsykehus, barneavdelingen, samt fra dr. Fred Andersen, kommunelege i Steigen og As primærlege på det tidspunkt hun ble innlagt i april 1989. As hjelpeverge og mor, B avga også vitneforklaring.

Saken står i hovedsak i samme stilling som for herredsretten, men slik at det foreligger et noe bredere materiale til opplysning av årsaksspørsmålet. Søksmålet, og derigjennom anken, er begrenset slik at lagmannsretten ikke skal ta stilling til eventuell utmåling av erstatning. Partene er enige om at ansvarsgrunnlag foreligger dersom det er årsakssammenheng mellom inntak av Dispril og utvikling av Stevens-Johnsons syndrom.

Reckitt & Colman Products Ltd har i det vesentlige gjort gjeldende:.

Det foreligger ikke årsakssammenheng mellom As inntak av Dispril og hennes utvikling av Stevens-Johnsons syndrom i april 1989. Det er ikke omtvistet at A faktisk inntok Dispril på det aktuelle tidspunkt i april 1989. Det konstateres at hun innenfor et tidsrom på 3-4 uker før utbrudd av sykdommen ikke har inntatt andre legemidler, men det presiseres likevel at bevisførselen omkring dette har vært mangelfull.

A har en omfattende sykdomshistorie, og det må derfor legges vekt på hennes hyppige sykehusinnleggelser og infeksjonssykdommer før Stevens-Johnsons syndrom opptrådte. Legejournalene viser et usikkert bilde av medisinering, fordi de synes å være lite presist ført med hensyn til dette forholdet. Det er videre på det rene at A inntok Dispril også etter at hun hadde gjennomgått Stevens-Johnsons syndrom, men uten å utvikle sykdommen påny.

Spørsmålet er om det foreligger sannsynlighetsovervekt for at Dispril har vært en nødvendig betingelse for at As utviklet Stevens-Johnsons syndrom. Årsaksspørsmålet har både en rettslig og en faktisk side. Det er på det rene at det i dette tilfellet var flere samvirkende årsaksfaktorer, jfr Rt-1992-64 flg ( P-pilledom II).

Selv om virkestoffet i Dispril, acetylsalisylsyre, i tillegg til en rekke andre kjente medikament, antas å ha skadeevne i forhold til utvikling av Stevens-Johnsons syndrom, har skadeevnen uansett ikke realisert seg i dette tilfellet. Forskning viser dessuten at sannsynligheten for at acetylsalisylsyre har virket inn er svært liten, jfr. den franske undersøkelsen "The Culpit Drugs in 87 Cases of Toxic Epidermal Necrolysis (Lyell's syndrome), Guillaume et al.", hvor acetylsalisylsyre opptrådte i kun 1 av 87 undersøkte tilfeller. Når det samtidig korrigeres for hyppigheten i bruk av acetylsalisylsyre blant befolkningen, vil sannsynligheten for at Dispril skal kunne utløse StevensJohnsons syndrom bli svært liten. Reckitt & Colman har de siste 5 år solgt ca 19 milliarder Dispril tabeletter på verdensbasis. I Norge alene ble det i 1998 solgt ca 11,7 millioner tabeletter. Reckitt & Colman kjenner kun til 4 tilfeller hvor StevensJohnsons syndrom blir påstått satt i sammenheng med Dispril, og alle disse er fra Norge - og innenfor den siste fireårsperiode.

Hertil kommer usikkerheten omkring As plager som gav grunnen til bruk av Dispril. Det er ingen tvil om at A hadde en infeksjonssykdom den 23. april 1989 da Dispril første gang ble gitt. Det kan ikke utelukkes at hun hadde mononucleose. Selv om A ble testet negativt for antistoffer mot mononucleose om kvelden den 25. april 1989, er det dokumentert at hun en eller annen gang har hatt denne sykdommen. Det er ikke påvist mononucleose i de omfattende journaler som ligger forut for april 1989. Det er heller ikke journalført noe om dette etter utskriving fra Nordland sentralsykehus den 18. mai 1989. Det er derfor sannsynlig at A hadde mononucleose på det tidspunkt hun fikk Dispril i april 1989.

Den sakkyndige for lagmannsretten, overlege dr. med Olav Spigsets konklusjon utelukker at Dispril alene er årsak til As utvikling av Stevens-Johnsons syndrom. Han mente det fremsto som sikkert at Dispril alene ikke hadde fremkalt syndromet, og støttet dette blant annet på at As har brukt Dispril også etter utskriving fra Nordland sentralsykehus, men uten å reagere allergisk eller på annen måte. Han anså det mulig at infeksjonssykdom alene kunne utvikle syndromet. Det mest sannsynlige var likevel, etter den sakkyndiges oppfatning, samvirke mellom flere årsaker. Det er imidlertid ikke mulig å si noe sikkert om hvor mye den eller de enkelte medvirkende faktorer har virket inn på selve utløsningen av syndromet. Basert på den sakkyndiges uttalelser er det ikke mulig å si noe om Dispril faktisk var en nødvendig utløsende årsak til utviklingen av Stevens-Johnsons syndrom. Dette støttes av uttalelsene fra den sakkyndige for herredsretten, professor Lunde, som ikke hadde kommentarer til overlege Spigsets skriftlige erklæring. Professor Lundes eneste grunnlag for å knytte Dispril til As StevensJohnsons syndrom, var de blødende sårene hun hadde. Overlege Spigset var enig i at acetylsalisylsyre generelt har evne til å kunne utløse blødninger, men at dette alene ikke kunne begrunne årsakssammenheng fordi blødninger også kan oppstå av andre årsaker ved denne type sykdom.

Dersom retten likevel kommer til at det foreligger årsakssammenheng, aksepteres det at ansvarsgrunnlag foreligger på ulovfestet objektivt grunnlag.

As krav er uansett foreldet, jfr foreldelseslovens §9 første ledd. Det gikk åtte år fra skaden oppstod til stevning ble tatt ut. Reelle hensyn tilsier at den påstått skadevoldende skal beskyttes mot etter lang tid å bli dratt til ansvar på et uklart faktisk grunnlag. De bevismessige forhold er derfor et viktig utgangspunkt for rettens vurdering av foreldelsesspørsmålet.

Partene er enige om at As verge hadde kunnskap om hvem som i tilfelle var ansvarlig før skjæringstidspunktet den 12. mai 1994, likesom man er enige om full identifikasjon mellom A og hennes verge. Det er videre enighet om at A eller hennes verge, ikke hadde faktisk kunnskap om at Dispril kunne være årsak til utvikling av Stevens-Johnsons syndrom på skjæringstidspunktet. Spørsmålet er imidlertid om A v/verge burde skaffet seg kunnskap om dette, og derved fått den nødvendige oppfordring til å gå til søksmål.

B hadde kunnskap om omstendigheter som gjorde det naturlig for henne å undersøke årsaksspørsmålet og derved søksmålsgrunnlaget nærmere. Allerede i mai 1990, da klagen til NPE ble skrevet, visste B at medikamenter kunne utløse Stevens-Johnsons syndrom. Hun måtte, etter omstendighetene, være kjent med at acetylsalisylsyre var ett av de medikamenter som var satt i forbindelse med syndromet, noe hun også uttalte i herredsretten. Denne kunnskapen satt i sammenheng med det B utvilsomt visste, nemlig at A hadde fått Dispril umiddelbart før utbruddet, gjør at kunnskapskravet er oppfylt. Det som faktisk, og i henhold til hennes egen forklaring, var utløsende årsak til at hun søkte advokatbistand og deretter uttok søksmål, var ikke positive signaler fra fagmedisinsk hold om Disprils rolle i årsaksbildet, men rett og slett en avisartikkel. Dette viser at Bs terskel for å oppnå den kunnskap som kreves for friststart etter foreldelseslovens §9, var svært lav.

Reckitt & Colman Products Ltd nedla slik påstand:

1. Reckitt & Colman Products Ltd. frifinnes.

2. Reckitt & Colman Products Ltd. tilkjennes sakens omkostninger for her redsretten såvel som for lagmannsretten med tillegg av 12 % rente p.a. fra forfall til betaling skjer.

A v/hjelpeverge har i det vesentlige gjort gjeldende:

Herredsrettens dom er i sitt resultat og sin begrunnelse riktig, hvortil det henvises.

As krav er ikke foreldet. De bevismessige hensyn Reckitt & Colman påberoper seg var i all hovedsak varetatt av den nå opphevde 10 års regelen i foreldelseslovens §9 annet ledd. Det er ikke korrekt at bevisførselen ville vært annerledes hvis saken hadde vært tatt opp tidligere. Det er enighet om at skjæringstidspunktet var den 12. mai 1994 idet fristavbrudd i form av stevning kom den 12. mai 1997. Det aksepteres at kunnskapskravet med hensyn til den ansvarlige og selve skaden, jfr foreldelseslovens §9 første ledd, var oppfylt før skjæringstidspunktet. Videre aksepteres at det er full identifikasjon mellom vergen og A i forhold til kunnskapskravet i foreldelsesloven.

A v/verge hadde ikke kunnskap om årsakssammenheng mellom inntak av Dispril og Stevens-Johnsons syndrom før skjæringstidspunktet. Hun hadde derved ikke den kunnskap loven krever for å ha oppfordring til å gå til søksmål med utsikt til positivt resultat, jfr Rt-1998-587. B hadde egne oppfatninger om mulige årsaker til syndromet, men dette var ikke tilstrekkelig for å oppfylle kunnskapskravet i denne saken. B var kjent med at acetylsalisylsyre var blant de medikamenter som kunne utløse Stevens-Johnsons syndrom. Det må imidlertid kreves at hun også hadde sakkyndige uttalelser som støttet hennes egne meninger og oppfatninger i denne konkrete saken. Ingen av de leger eller institusjoner hun var i kontakt med kunne gi henne den kunnskap som klargjorde årsaksspørsmålet. Det vises til Myhrersaken inntatt i Rt-1997-1070. Det måtte være aktsomt av B å ha tiltro til de leger hun henvendte seg til, hva enten disse var ved Nordland sentralsykehus eller Rikshospitalet, når ingen av dem kunne gi noen klare svar på årsaken til syndromet.

Det var først artikkelen i VG i mars 1996 som utløste hennes aktivitet med hensyn til sakens videre opplysning. Dette var første gang B fikk positiv kunnskap om at acetylsalisylsyre ble satt i direkte sammenheng med den type lidelse hennes egen datter hadde vært gjennom.

Det foreligger årsakssammenheng mellom As inntak av Dispril og hennes utvikling av Stevens-Johnsons syndrom. Dispril må anses som en vesentlig faktor i årsaksbildet, og kravet til nødvendig betingelse er oppfylt. Medikamenter som årsak, eller medvirkende årsak til utvikling av Stevens-Johnsons syndrom, står sentralt i de skriftlige erklæringer såvel som i forklaringene fra overlege Spigset og professor Lunde. Den faktiske årsaksvurderingen blir et forhold mellom Disprils skadeevne og dennes realisasjon. Det må i denne vurderingen tas hensyn til de betydelige statistiske usikkerhetsmomenter som hersker. Særlig må det legges vekt på underrapportering ved bruk av reseptfrie legemidler. Acetylsalisyl syre, som er virkestoffet i Dispril, har i følge flere forskningsrapporter evne til å utløse lidelser som StevensJohnsons syndrom. Retten må derfor legge til grunn at Dispril har skadeevne, enten alene eller sammen med andre faktorer som infeksjonssykdommer.

A fikk Dispril den 23. april 1989 og inntil dr. Svoen foreskrev Apocillin om kvelden den 25. april 1989. Skadeevnen realiserte seg ved at Dispril sammen med en infeksjonssykdom faktisk utløste Stevens-Johnsons syndrom. As tilstand var så alvorlig at den kan karakteriseres som Lyell's syndrom, en lidelse som oftere utløses av legemidler. Det kan utelukkes at A inntok andre medikamenter i den kritiske fasen før utbruddet. Overlege Spigsets skriftlige erklæring, sammenholdt med hans muntlige forklaring for retten, avviser at StevensJohnsons syndrom kunne vært utløst av noen av de infeksjonssykdommer som er mest kjent for å utløse denne type lidelse, så som mononucleose og/eller herpes. A testet dessuten negativt for de antistoffer som dannes når man har mononucleose.

A inntok legemiddelet Dispril med erkjent skadeevne i forhold til Stevens-Johnsons syndrom, samtidig som hun hadde en infeksjonssykdom. Sistnevnte er ikke på noen måte klarlagt, langt mindre bevist å være en av de sykdomer som har evne til å utløse syndromet. Retten må derfor legge til grunn at det var Dispril som utløste reaksjonen og ikke en ukjent sykdom uten konkrete holdepunkter for skadeevne i denne relasjon. Det er også et poeng at Dispril etter sin hensikt alltid vil opptre sammen med en eller annen sykdom eller svekkelse av allmenntilstanden, hvilket er grunnen til at legemiddelet benyttes. Retten må se bort fra at A hadde hatt flere infeksjonssykdommer tidligere, og kan under ingen omstendighet tillegge det vekt at hennes immunforsvar eventuelt skulle være svekket som en følge av dette. Skadevolder må ta skadelidte som hun er.

A v/hjelpeverge B la ned slik påstand:

1. Salten herredsretts dom av 25.02.98 stadfestes.

2. Reckitt & Colman Products Ltd betaler sakens omkostninger for lagmanns retten med tillegg av lovens rente fra forfall til betaling skjer.

Lagmannsretten er kommet til et annet resultat enn herredsretten, og skal bemerke:

Partene er enige om at det foreligger objektivt erstatningsansvar for Reckitt & Colman dersom det er årsaksammenheng mellom inntak av Dispril og utvikling av Stevens-Johnsons syndrom. Lagmannsretten legger dette til grunn, idet det vises til at lov av 23. desember 1988 nr 104 om produktansvar, kap 3 om legemiddelansvar, trådte i kraft 1. juli 1989. Produkter gitt til forbruk før kapittelets ikrafttreden omfattes ikke av reglene i produktansvarsloven, og ansvarsgrunnlaget følger derfor av de ulovfestede erstatningsregler.

Spørsmålet om årsakssammenheng har både en rettslig og en faktisk side. Den rettslige siden har vært grundig behandlet i flere avgjørelser av Høyesterett. Vedrørende legemiddelansvar vises det til Rt-1992-64 (P-pille II dom), på side 69, hvorfra hitføres:

"Årsakskravet mellom en handling eller unnlatelse og en skade er vanligvis oppfylt dersom skaden ikke ville ha skjedd om handlingen eller unnlatelsen tenkes borte. Handlingen eller unnlatelsen er da en nødvendig betingelse for at skaden inntrer. I den årsakskjede som leder frem til en skade, kan det - når årsakskravet stilles på denne måte - foreligge flere årsaker og dermed også flere mulige erstatnings betingende forhold."

I tilfeller hvor det er flere årsaksfaktorer som samvirker, avviser Høyesterett at det må stilles krav om at legemiddelet skal være hovedårsak til skaden for å knytte erstatningsansvar til dette. Bare dersom legemiddelet fremstår som et lite vesentlig element i skadebildet i forhold til en annen årsak som antas dominerende, kan det være grunn til se bort fra legemiddelet ved ansvarsbedømmelsen selv om også dette var en betingelse for skaden. Høyesterett uttaler videre på side 70:

"Når jeg i det følgende drøfter om ppillebruken er en nødvendig betingelse eller årsak til skaden, legger jeg samtidig i uttrykket "nødvendig" at den har vært så vidt vesentlig i årsaksbildet at det er naturlig å knytte ansvar til den. Når det foreligger flere samvirkende skadeårsaker, vil noen av disse - de som tidsmessig inntrer først - kunne være "disponerende", mens en enkelt vil kunne fremtre som den "utløsende" årsak. Men såfremt de "disponerende" skadeårsaker er nødvendige for å fremkalle skaden, vil også de kunne være ansvarsbetingende."

Likesom i P-pille II dommen, er spørsmålet i nærværende sak hvorvidt Dispril har vært en nødvendig årsak til As utvikling av Stevens-Johnsons syndrom med tilhørende følgeskader. Dette må avgjøres ut fra en samlet bedømmelse av bevismaterialet i saken, og Høyesterett har i den første P-pilledom, inntatt i Rt-1974-1160, antatt at produsenten ikke kunne pålegges erstatningsansvar med mindre det kunne sies å være en "rimelig sannsynlighet" eller en "rimelig sannsynlighetsovervekt" for at skaden var forårsaket ved bruken av legemidler. Lagmannsretten legger til grunn at dette, som ellers i erstatningsretten, innebærer at det må være mer sannsynlig at bruken av Dispril har vært en nødvendig årsak til utviklingen av Stevens-Johnsons syndrom enn at det ikke har vært det. Hvis det da foreligger flere samvirkende, men hver for seg uavhengige årsaksfaktorer, må Dispril være mer sannsynlig som årsak til utvikling av Stevens-Johnsons syndrom enn de øvrige alternativer samlet.

Spørsmålet er da om det for den faktiske årsaksammenheng er slik sannsynlighetsovervekt for at Dispril har vært en nødvendig årsak til skaden, enten alene eller i samvirke med andre. Dette må avgjøres på bakgrunn av bevisførselen, og lagmannsretten drøfter først om Dispril generelt kan sies å ha skadeevne, herunder om Dispril alene kan utløse Stevens-Johnsons syndrom.

Den sakkyndige for lagmannsretten, overlege Olav Spigset, ble blant annet stilt spørsmålet: "Kan inntak av legemiddelet Dispril forårsake utvikling av StevensJohnsons syndrom?" Han innleder sin vurdering av årsaksforholdet med å vise til at de viktigste utløsende faktorer er ulike infeksjonssykdommer og inntak av forskjellige kjemiske stoffer, inklusive matvarer og legemidler. Han nevner ikke Dispril eller virkestoffet acetylsalisylsyre blant de legemidler som er kjent for å utløse Stevens-Johnsons syndrom. Om dette uttales i hans skriftlige erklæring til lagmannsretten: "Generelt sett kan acetylcalisylsyre i sjeldne tilfeller utløse Stevens-Johnsons syndrom, selv om medikamentbruken ikke trenger å være hele forklaringen." Overlege Spigset tar i erklæringen forbehold om annen medikamentbruk hos A i 2-3 ukers tidsrom før utbruddet i april 1989. Han kan ikke "frikjenne" Dispril fra å være en medvirkende årsak, men påpeker samtidig at det høyst sannsynlig ikke bare er Disprilbruken som har vært årsaken. I sin muntlige forklaring for lagmannsretten fastholdt overlege Spigset at Dispril ikke alene hadde utløst Stevens-Johnsons syndrom. Lagmannsretten kommer tilbake til spørsmålet om samvirkende årsaker, og forholdet mellom dem.

Professor Lunde besvarte samme spørsmål i sin skriftlige erklæring til herredsretten med: "ÆsÅom det fremgår av de to vedleggene, er det at inntak av lege middelet Dispril kan forårsake utvikling av Stevens-Johnsons syndromÅ prinsipielt mulig. Samtidig ser det ut til at medikamentpåvirkning alene, ikke nødvendig vis er hele årsaken" .

Det er videre fremlagt artikkel inntatt i Archive Dermatology, Vol 123, sept 1987: "The Culpit Drugs in 87 Cases of Toxic Epidermal Necrolysis (Lyell's syndrome), Guillaume et al." som tar for seg forskning på 87 ulike tilfeller av Lyells syndrom, en sterkere og mer utviklet utgave av Stevens-Johnsons syndrom. I denne artikkelen tilskrives 1 av 87 tilfeller bruk av acetylsalisylsyre: "Aspirin", dog slik at av de samlede 87 tilfeller kunne 68 (77 %) tilbakeføres til kjente legemidler. I tre av tilfellene kunne det med sikkerhet sies at ingen legemidler var inntatt. Det hitføres fra artikkelens avsnitt "comment":

"Althogh aspirin and various antipyretics, analgesics, and antibiotics are frequently cited in the litterature, they were notably infrequently implicated in this series. Even though aspirin was recorded in 17 cases, penicillin in 16...these drugs are more often cited for the early manifestations of Toxic Epidermal Necrolysis such as the flulike symptoms, or associated with more likely suspects such as sulfonamides and phenylbutazone derivates, and so can often be excluded."

Artikkelen konkluderer med at aspirin (acetylsalisylsyre) ofte kan utelukkes som mistenkt årsak selv om legemiddelet opptrer samtidig som de faktorer som utløser syndromet. I det ene påviste tilfellet av aspirin som utløsende årsak (responsible drug), fikk legemiddelet sannsynlighetsindikator 2 - "probable culpability" i motsetning til indikator 3 - "very likely".

Lagmannsretten legger til grunn at det ikke kan utelukkes at Dispril har en viss skadeevne i forhold til utvikling av StevensJohnsons syndrom. Det fremstår likevel som lite sannsynlig at Dispril har evne til å utløse syndromet alene, noe begge de sakkyndige legger til grunn i sine erklæringer for herreds- og lagmannsretten

Etter en samlet vurdering av de fremlagte bevis, skriftlige erklæringer fra sakkyndige, samt disses muntlige tilleggsforklaringer og annen vitneførsel, finner lagmannsretten ikke bevismessig dekning for at Dispril alene kan ha utløst Stevens-Johnsons syndrom i As tilfelle. Ved vurderingen er det også sett hen til at A inntok Dispril også etter hun ble utskrevet fra Nordland sentralsykehus den 18. mai 1989. Det er på det rene at slik reeksponering ikke utløste et nytt tilfelle av Stevens-Johnsons syndrom hos henne. Såvel overlege Spigset som professor Lunde bygger sine konklusjoner på samvir ke av flere årsaker. De legger begge til grunn at A hadde en eller annen form for infeksjonssykdom i april 1989, på det tidspunkt hun fikk Dispril av sin mor B. Det fremgår av de skriftlige erklæringer fra overlege Spigset og professor Lunde at denne infeksjonssykdommen med stor sannsynlighet har vært en medvirkende årsak til utviklingen av syndromet. Begge sakkyndige utelukker imidlertid at As medfødte nyrebetennelse som sådan er årsak, idet hun ikke på det aktuelle tidspunkt hadde en aktiv akutt betennelse, samtidig som hun over lang tid både før og etter innleggelsen har hatt denne lidelsen kronisk. Videre påpeker overlege Spigset og professor Lunde at den aktuelle infeksjonssykdommen ikke er konkretisert i journalene fra dette tidsrom. De påpeker at dette er en svakhet i vurderingsgrunnlaget, egnet til å skape en viss tvil om årsaksforholdet.

Reckitt & Colman fremholder at A ved senere undersøkelser på Rikshospitalet fikk påvist antistoffer mot mononucleose. Dette er en sykdom begge parter såvel som sakkyndige er enige om kan utløse syndromet. A ble testet negativt for antistoffer mot denne sykdommen ved innleggelsen i april 1989. Det er likevel sikkert at A må ha hatt denne sykdommen på ett eller annet tidspunkt fra omkring april 1989, og frem til antistoff ble påvist ved undersøkelse ved Rikshospitalet i juni 1990. Dr. Fjær ved Rikshospitalet uttaler i sitt jornalnotat av 8. juni 1990: "A har altså gjennomgått en mononucleose tidspkt kan passe med at hun for vel 1 år side hadde en febril sykdom og fikk antibiotika som resulterte i Stevens-Johnsons syndrom." Dr. Veimo, barnelege ved Nordland sentralsykehus påpekte imidlertid i sitt brev til dr Fjær av 26. juni 1990, at det ikke var noe som tydet på at A hadde mononucleose i forbindelse med sitt Stevens-Johnsons syndrom i april 1989. Dr Fjær modifiserte deretter sitt utsagn til at det ikke med sikkerhet kunne fastslås når hun hadde mononucleose, og at dette heller ikke med sikkerhet kunne relateres til hennes Stevens-Johnsons syndrom. På spørsmål fra sakkyndig overlege Spigset svarte dr Veimo at han ikke kunne utelukke at A hadde mononucleose ved innleggelsen i april 1989. Hun var såkalt "hurtigtestet", og han kunne ikke si med sikkerhet hvor lenge etter sykdommen er etablert at antistoffer kan påvises. Dr Veimo forklarte at hurtigtesten normalt skulle ha vært fulgt opp med ny test, noe som ikke ble gjort.

Lagmannsretten påpeker forskjellen i årsaksvurderingen mellom naturvitenskapen og erstatningsretten, jfr. Rt-1992-64, på side 70. Basert på det bevismaterialet som foreligger, sammenholdt med de supplerende muntlige forklaringer fra sakkyndige og vitner, finner lagmannsretten det sannsynlig at A hadde en infeksjonssykdom ved innleggelsen i april 1989. Hvorvidt A på dette tidspunkt hadde mononucleose kan ikke fastslås med sikkerhet, dog finner lagmannsretten at det ut fra de foreliggende prøveresultater og forklaringer ikke kan utelukkes at hun hadde mononucleose på det tidspunkt hun fikk Dispril.

Spørsmålet er så hvordan det innbyrdes forhold mellom inntatt Dispril og infeksjonssykdommen har vært i forbindelse med utløsning av syndromet. Det må her legges til at en også må hensynta muligheten for andre, ikke kjente årsaksfaktorer så som matvarer, matkosmetika (E-stoffer) og annet som kan utløse allergilignende reaksjoner, jfr den før omtalte artikkel av Guillome et al, hvor 23 % av tilfellene ikke med sikkerhet kunne knyttes til kjente årsaksfaktorer.

Den sakkyndige for herredsretten, professor Lunde, konkluderte i sin skriftlige erklæring slik:

"Basert på de opplysninger som er gjengitt og diskutert ovenfor, synes det vel etablert at også acetylsalisylsyre prinsipielt kan være medvirkende til å utløse et Stevens-Johnsons (eller et Lyells) syndrom. Samtidig kan man regne med at andre disponerende faktorer ofte må til for at slike reaksjoner skal oppstå, noe som kan ha vært tilfelle for klienten i april 1989. I noen grad svekkes denne sannsynlighet ved at hun også senere har vært eksponert for acetylsalisylsyre, men dette utelukker neppe at reaksjonen i 1989 i vesentlig grad hadde sammenheng med hennes Disprilbruk."

Den sakkyndige for lagmannsretten, overlege Spigset, som også hadde gjennomgått professor Lundes erklæring, konkluderte slik:

"Generelt kan nok inntak av legemidlet Dispril forårsake eller bidra til å forårsake utvikling av Stevens-Johnsons syndrom. Hos A kan man verken med sikkerhet bekrefte eller avkrefte at inntaket av Dispril har vært årsaken til Stevens-Johnsons syndrom. Hvis hun ikke har tatt andre legemidler enn Dispril de nærmeste 2-3 ukene før sykdommen startet, vil dette øke sannsynligheten for at bruken av Dispril har vært en medvirkende faktor.

På den annen side vil det faktum at hun trolig har fått legemidler som inneholder acetylsalisylsyre senere uten påny utvikle Stevens-Johnsons syndrom muligens svekke denne sannsynligheten noe, selv om det ikke på noen måte utelukker at bruken av Dispril kan ha vært en bidragende årsak."

Lagmannsretten har, som før nevnt, ikke funnet bevismessig dekning for at Dispril alene kunne utløse Stevens-Johnsons syndrom i dette tilfellet. Samtidig finner lagmannsretten at det foreligger overvekt av sannsynlighet for at A i forkant av utviklingen av Stevens-Johnsons syndrom hadde en infeksjonssykdom som i seg selv hadde evne til å utløse syndromet. Hvorvidt Dispril faktisk samvirket med andre faktorer eller kun var samtidig tilstede, er vanskelig å si. Etter lagmannsrettens oppfatning fremstår Dispril uansett som en lite vesentlig faktor i forhold til en annen dominerende faktor, infeksjonssykdommen. Etter en samlet vurdering av det foreliggende bevismateriale er lagmannsretten derfor kommet til at det ikke er sannsynlighetsovervekt for at Dispril var en nødvendig årsak til As utvikling av Stevens-Johnsons syndrom, selv om bruken av legemidlet kan ha vært medvirkende, jfr Rt-1992-64, på side 70.

Etter det resultat lagmannsretten er kommet til vedrørende årsaksspørsmålet, er det ikke nødvendig å ta stilling til anførslene om foreldelse.

Anken har etter dette ført frem, og saksomkostningsspørsmålet blir å avgjøre etter tvistemålslovens §180 annet ledd, jfr §172 første ledd. Lagmannsretten har vurdert unntaksregelen i tvistemålslovens §172 annet ledd, og kommet til at den må få anvendelse. Lagmannsretten finner at det har hersket såvidt mye faktisk tvil omkring årsaksspørsmålet at det var rimelig grunn for den tapende part å reise sak. Denne betraktningen får under enhver omstendighet anvendelse på omkostninger for herredsretten, når lagmannsrettens resultat legges til grunn. Også for lagmannsretten har det vært faktisk tvil, som først ble avklart under ankeforhandlingen ved den sakkyndiges muntlige forklaring, supplert med øvrig bevisførsel. Den faktiske tvil har vært slik at lagmannsretten ikke kan se bort fra den ved vurderingen av omkostningsspørsmålet. Partene bærer etter dette hver sine omkostninger for begge retter, jfr tvistemålslovens §172 annet ledd.

Dommen er enstemmig.

Domsslutning:

1. Reckitt & Colman Products Ltd. frifinnes.

2. Partene bærer hver sine omkostninger for herredsretten og lagmannsretten.