LB-2000-3130

Instans:	Borgarting lagmannsrett - Dom
Dato:	2001-05-07
Publisert:	LB-2000-03130
Stikkord:	Psykisk helsvern
Sammendrag:
Saksgang:	Heggen og Frøland herredsrett Nr 00-00278 A - Borgarting lagmannsrett LB-2000-03130 A/03. Anke til Høyesterett nektet fremmet, HR-2001-00980.
Parter:	Ankende part: A (Prosessfullmektig: Advokat Torgeir Røinås Pedersen). Motpart: Staten v/Sosial- og helsedepartementet (Prosessfullmektig: Regjeringsadvokaten v/ advokatfullmektig Henning Nordtvedt).
Forfatter:	Lagmann Ola Melheim, formann. Lagdommer Eystein F Husebye. Lagdommer Wenche Skjæggestad. Fagkyndige medommere: Psykolog John G Sandstrøm. Psykolog Terje Larsen
Lovhenvisninger:	Psykisk helsevernloven (1999) §3-3, Tvistemålsloven (1915) §475, Psykisk helsevernloven (1961) §5, §6

Saken gjelder rettslig overprøving av kontrollkommisjonens vedtak om å nekte utskrivning av A som er undergitt tvungen omsorg i psykiatrisk institusjon.

A er født *.*. 1971. Han er uføretrygdet, og har av Eidsberg kommune fått tildelt en tilsynsbolig med døgntilsyn på X, en bolig han har hatt i ca 2 år. Foreldrene er skilt, og han har liten kontakt med faren som har flyttet til Y. Han opplyser at han nå har et godt forhold til moren og en søster, som han begge har jevnlig kontakt med.

A har siden 27 mars 2000, med hjemmel i (tidligere) lov om psykisk helsevern §5, vært tvangsinnlagt på Østfold psykiatriske sykehus, Voksenpsykiatrisk sektor på Veum, Fredrikstad. A har diagnosen hebefren schizofreni. Vedtaket av 28 mars 2000 om tvangsinnleggelse er grunngitt med at han er alvorlig sinnslidende, og at han vil være til vesentlig fare for seg selv og for andre (utenfor institusjon). A har vært innlagt fire ganger tidligere på Veum. Under oppholdet nå har han fått innvilget permisjoner for kortvarige opphold hos to onkler, og han har også fått enkelte permisjoner under tilsyn for dagsopphold i sin bolig på X.

A påklaget 9 mai 2000 vedtaket om tvangsinnleggelse til kontrollkommisjonen for sykehuset, som i møte den 10 mai 2000 traff vedtak om at klagen ikke ble tatt til følge. Fra premissene hitsettes:

Under henvisning til redegjørelsen fra overlege Kari Gjelstad og pasientjournalen finner Kontrollkommisjonen det er dokumentert at A er alvorlig sinnslidende med grunndiagnosen hebefren schizofreni. Kontrollkommisjonen viser også til at denne diagnosen ble likeledes stilt av den innleggende lege. Ved siden av den alvorlige sinnslidelse har han i tillegg et vedvarende rusmisbruk av blandingstype.

Kontrollkommisjonen finner at det er nødvendig å tilbakeholde A i tvungen omsorg fordi han ellers ville være til vesentlig fare for andre. Kontrollkommisjonen viser innledningsvis til uttalelse fra den innleggende lege den 27. mars 2000. Det psykiatriske team i Eidsberg kommune har kontaktet den innleggende lege ved flere anledninger senvinteren 2000 på grunn av at han har vist en økende tendens til utagerende adferd, redusert impulskontroll, aggressiv og voldelig munnbruk og noe truende oppførsel mot helsepersonalet inkludert innleggende lege.

I innleggelsesvedtaket 28. mars 2000 er det opplyst at han da hadde en noe truende aggressiv holdning. Under samtalen med overlegen benektet han ikke å ha truet andre på livet, og trekker spesielt frem en psykiatrisk sykepleier og hennes familie. Overlege Gjelstad foretok 25. april en risikovurdering med hensyn til farekriteriet. I den testen som ble foretatt skårer pasienten høyt på risiko for vold både når det gjelder tidligere historie og når det gjelder vurdering av pasientens tilstand i dag under forutsetning av at han ikke er innlagt i institusjon med strenge rammer rundt seg. Pasienten skårer i større eller mindre grad på alle risikofaktorer som kan medføre voldelighet. I risikovurderingen uttaler overlegen at pasienten tidligere har vist en farlig voldelighet på impulsivt grunnlag, og en kan ikke se at det er noe som tilsier at dette ikke kan skje igjen. Det er opplyst at han har hatt et alvorlig voldstilfelle, som fremdeles ikke er pådømt, som følge av legemskrenkelse med kniv mot en pike. I tillegg har han en tidligere sak hvor ha kunne ha skadet politimann alvorlig, og han har ved en anledning slått til sin mor. Kontrollkommisjonen legger til grunn denne risikovurdering og viser til redegjørelsen fra overlegen. Kommisjonen bemerker for øvrig at pasienten for tiden er innlagt i post 11, som er sykehusets sikkerhetsavdeling.

Kontrollkommisjonen finner også at behandlingskriteriet foreligger, idet utsikten til helbredelse eller vesentlig bedring ville forspilles hvis han skrives ut til frivillig omsorg. Det er anerkjent i teori og praksis at det er nødvendig å behandle nye schizofrene tidlig med støttetiltak, miljøterapi i tillegg til medikamentell behandling. A er nå innlagt til sitt 5. opphold, og det er nødvendig i noen tid å gjennomføre en behandling med det nye medikamentet Leponex. Dette er en annen medisin enn det han tidligere har hatt, og det trengs noe tid for å utprøve virkningene av denne medikasjon. Det er viktig å sette rammer omkring pasienten i behandlingsmessig øyemed. I den helsemessige situasjon som A befinner seg i, vil dette behandlingsmessige tilbud gi vesentlig bedre effekt og oppfølgning innen den tvungne omsorg, sammenlignet med behandlingsopplegg i frivillig omsorg. Det tilbud som A kan få i frivillig omsorg vil ikke være tilstrekkelig i hans nåværende situasjon. Behandlingen innenfor den tvungne omsorg forventes derfor å kunne gi er klart bedre resultat enn behandling i den frivillige omsorg.

Etter en samlet helhetsvurdering finner Kontrollkommisjonen det er til beste for A å fortsatt være undergitt tvungen omsorg. Han har ved siden av sin sykdom et alvorlig rusmisbruk som kan utløse aggresjon og impulsgjennombrudd. Han har også en dårlig sykdomsinnsikt, og det vil være til beste for han å gjennomføre behandlingen i tvungen omsorg, slik at han igjen kan tilføres forutsetninger for bopel i en tilsynsbolig med døgntilsyn.

Vilkårene i lov om psykisk helsevern §6 jf §5, er til stede for at han fortsatt skal tilbakeholdes i tvungen omsorg. Klagen fra A tas derfor ikke til følge.

Ved stevning til Heggen og Frøland herredsrett av 16 mai 2000 begjærte A rettslig overprøving av vedtaket i medhold av tvistemålsloven §475. Staten ved Sosial- og helsedepartementet tok til motmæle. Herredsretten avsa dom i saken den 11 september 2000 (antagelig feilskrevet 06. september 2000) med denne domsslutning:

Staten v/ Sosial- og helsedepartementet frifinnes.

A har påanket herredsrettens dom til Borgarting lagmannsrett. Staten har tatt til motmæle. Lagmannsretten ble satt med to fagkyndige meddommere og ankeforhandling ble holdt i Sarpsborg den 2 mai 2000. A og to vitner avga forklaring. Det ble ellers foretatt slik dokumentasjon som rettsboken viser.

Ankende part, A, har i hovedsak gjort gjeldende:

Det ankes over herredsrettens rettsanvendelse og bevisvurdering. Siden lagmannsretten er satt med fagkyndige meddommere, og har full kompetanse til å realitetsbehandle saken, blir anken over herredsrettens saksbehandling frafalt.

Kontrollkommisjonens vedtak er fattet med hjemmel i den tidligere lov om psykisk helsevern av 28 april 1961 §6 jf §5. Herredsrettens rettslige overprøving av vedtaket er foretatt på samme lovgrunnlag. Lagmannsrettens prøving av det materielle grunnlaget for tvangsvedtaket skal gjøres på grunnlag av §3-3 i den nye lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven), som trådte i kraft 1 januar 2001. Det er situasjonen på domstidspunktet som skal legges til grunn, jf Rt-1971-949.

Det er staten som har bevisbyrden for at vilkårene for fortsatt tvang overfor ankende part er til stede. Først og fremst må hovedkriteriet i §3-3 første ledd om alvorlig sinnslidelse være oppfylt. Dette er et rettslig begrep som har funnet sin nærmere avklaring gjennom rettspraksis, jf Høyesteretts dom i Rt-1987-1495. Høyesteretts avklaring er fulgt opp ved Helsedirektoratets rundskriv av 10 august 1988, som også etter den nye lov må anses å gi uttrykk for gjeldende rett. Ankende part har nå slik innsikt i sin egen situasjon at det er grunn til å reise spørsmål ved om han tilfredsstiller hovedkriteriet om alvorlig sinnslidelse.

Lovens tilleggskriterier, inntatt i §3-3 første ledd litra a) og b), er formulert annerledes enn i den gamle lovens §5. En endring er at overlastkriteriet er tatt ut av loven. Når det gjelder den positive delen av behandlingskriteriet er ordlyden i den gamle loven, «nødvendig for å hindre at utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring forspilles», endret i den nye loven, litra a) første alternativ, til «nødvendig for å hindre at vedkommende person på grunn av denne sinnslidelse får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert». Dette gir i prinsippet en noe videre adgang til tvangsinnleggelse etter den nye loven i forhold til den gamle. For ankende part er situasjonen at han nå er bragt opp på et rimelig godt funksjonsnivå ved bruken av medikamentet Solian, og det er grunn til å forvente ytterligere bedring. Det er på den annen side ikke godtgjort at fortsatt opphold under tvang på Veum vil virke gunstigere på bedringsprosessen enn om han blir utskrevet til frivillig omsorg i hjemmet. Han har et godt nettverk i familien, et omfattende hjelpetilbud i sin bolig, og ankende part er positivt innstilt til fortsatt medikasjon. Den positive delen av behandlingskriteriet er derfor ikke oppfylt.

Når det gjelder den negative delen av behandlingskriteriet (forverringsalternativet), er den nye ordlyden i §3-3 første ledd litra a) 2. alternativ: «eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret», primært en kodifisering av rettspraksis. Ordlyden «i meget nær fremtid» er likevel en klar innstramning, og det må legges til grunn en tidsramme for vurderingen på maksimum to måneder regnet fra domstidspunktet. Ankende part er positiv til fortsatt medisinering, og det har aldri vært nødvendig å underkaste ham tvangsmedisinering. Det er ikke ført bevis for at han ved utskrivning vil slutte å ta medisiner. Han bor dessuten i en tilsynsbolig med døgnkontinuerlig tilbud. På dette grunnlag er heller ikke den negative delen av behandlingskriteriet oppfylt.

Når det gjelder farekriteriet i den nye lovens §3-3 første ledd litra b), må legges til grunn at det ikke er tilstrekkelig med en viss fare for andres liv eller helse, jf Ot.prp.nr.11 (1998-1999) side 81 første spalte. Etter at han i 1998 knivstakk en ung kvinne har det ikke forekommet voldsbruk. Sykehusets farlighetsvurdering er nå så gammel at den ikke lenger kan legges til grunn. Han har vært på flere permisjoner og det er ikke påvist at han ved noen anledning har opptrådt voldelig. Heller ikke farekriteriet kan anses for oppfylt.

Subsidiært må det ved den skjønnsmessige vurdering som skal foretas etter §3-3 siste ledd, legges til grunn at han ikke har fått prøvet frivillig omsorg etter den nye lovs §3-3 annet ledd. Siden han vil få et behandlingstilbud på sitt hjemsted kan det ikke være formålsløst å utskrive han til frivillig omsorg. Han har dessuten vært innlagt i mer enn ett år, hvilket må anses som lang tid når det gjelder tvangsinnleggelse. Det kan derfor ikke anses som den klart beste løsning med fortsatt tvang, slik loven krever.

A har nedlagt slik endelig påstand:

A skrives ut fra Sykehuset Østfold avd. Veum.

Ankemotparten, staten v/Sosial- og helsedepartementet, har i hovedsak gjort gjeldende:

Lagmannsretten skal prøve alle sider av saken, også de rent skjønnsmessige. Vurderingen skal foretas ut fra forholdene slik de er ved domsavsigelsen, jf Rt-1993-249 spesielt side 105. Retten må legge bestemmelsene i den nye loven til grunn, jf rundskriv SHD-I-63/200 om «Iverksettelse av ny psykisk helsevernlov - praktiske konsekvenser». Det fremgår av rundskrivet at samtlige tvangsvedtak som er fattet før 1 januar 2001 må konverteres til den nye loven, og vedtakene må inneholde riktig hjemmelshenvisning. De materielle vilkår for å holde pasienter tvangsinnlagt er imidlertid stort sett sammenfallende med vilkårene etter den gamle loven.

Hovedkriteriet i lovens §3-3 første ledd - alvorlig sinnslidelse - er et rettslig begrep som omfatter tilstander av psykose, men også i særlige grensetilfeller andre psykiske lidelser som ikke er psykoser, jf Rt-1987-1495, Helsedirektoratets rundskriv av 10 august 1988 og Ot.prp.nr.11 (1998-1999) side 77. A har diagnosen hebefren schizofreni, en diagnose han har hatt i en årrekke. Dette er en grunnleggende psykisk lidelse som ikke er utløst, men forsterket, ved hans rusmisbruk. Grunnvilkåret i §3-3 første ledd er derfor til stede.

Ved vurderingen av om behandlingskriteriet er oppfylt, både når det gjelder den positive og den negative delen av dette kriterium, må det foretas en differansebetraktning der en sammenligner hvordan A vil ha det når han er under tvang (som nå) og hvordan det vil bli uten tvang. Behandlende lege på Veum, avdelingsoverlege Knut Erik Hymer, har gitt uttrykk for at A, i tillegg til medikamentell behandling, har nytte av miljøet og samtaleterapi på institusjonen. Også de kontrollerte permisjonene bidrar til å tilføre pasienten økt innsikt i sin egen sykdom. Utenfor institusjonen er det fare for at A vil benytte seg av rusmidler som en form for selvmedisinering. Dette vil provosere hans sykdom, og kan føre til at han blir mer psykotisk. Dette igjen kan lede til at han ikke lenger så godt ser behovet for nødvendig medikamentell behandling, og utsiktene til vesentlig bedring i hans helsetilstand blir i betydelig grad redusert. Den positive delen av behandlingskriteriet er derfor oppfylt.

Subsidiært anføres at også den negative delen av behandlingskriteriet for oppfylt. Avdelingsoverlege Hymer har påpekt at A, utenfor institusjon, vil kunne komme til å anvende rusmidler som selvmedisinering, og da er veien til psykotisk tilbakefall relativt kort. I Rt-1988-937 fremkommer for øvrig en drøftelse av behandlingskriteriet som åpner for at dette kriterium er oppfylt der det er utsikt til en viss bedring (i institusjon) og en mulighet for å unngå en vesentlig forverring av pasientes tilstand, som ellers ville inntre i løpet av rimelig nær fremtid.

Atter subsidiært anføres at A utenfor institusjon utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse, slik kontrollkommisjonen har kommet til. Den nye lovbestemmelsen i §3-3 første ledd litra b) kan synes å være noe skjerpet i forhold til tilsvarende bestemmelse i den gamle lovens §5, jf Ot.prp.nr.11 (1998-1999), side 81 første spalte. Dette gir ikke uttrykk for en klar skjerpelse, slik staten ser det. Den fare som A vil utgjøre mot andre, dersom han skrives ut nå, må uansett anses å ligge innenfor lovens farebegrep.

Staten v/Sosial- og helsedepartementet har nedlagt slik påstand:

Herredsrettens dom stadfestes.

Lagmannsretten har kommet til at anken ikke kan føre frem, og bemerker:

Det vises til partenes anførsler når det gjelder forholdet mellom ny og gammel lov, slik disse er gjengitt foran. Retten er i det vesentlige enig i det syn som er gjort gjeldende fra begge parter når det gjelder lovspørsmålet, og legger til grunn at retten skal prøve alle sider av saken basert på forholdene og utsiktene for ankende part, slik de finnes bevist å være nå. Vurderingen skal foretas ut fra den nye lovens kriterier for tvungent psykisk helsevern, slik de kommer til uttrykk i §3-3. Det legges videre til grunn at hovedkriteriet i bestemmelsen, og minst ett av tilleggskriteriene, må være oppfylt for at tilbakeholdelse i institusjon skal kunne opprettholdes.

A har i sin forklaring gjort ganske greit rede for hvordan han finner seg til rette på Veum, hvordan forholdet er til familien og hvilke ønsker han har for fremtiden. På den annen side viser han ikke slik selvinnsikt i sin sykdom at dette kan tillegges særlig vekt ved den rettslige vurdering av lidelsen. Lagmannsretten finner godtgjort at A er en person med alvorlig sinnslidelse, jf §3-3 første ledd. Det legges til grunn at hans diagnose er hebefren schizofreni, og at denne psykiske lidelsen ikke er skapt av hans rusmisbruk, men at rusen kan ha forsterket lidelsen. Det legges videre til grunn at ikke bare rus, men også andre stressforhold som angst og uro vil kunne virke i samme retning. Dette kommer retten tilbake til nedenfor.

Lagmannsretten ser det slik at A fortsatt har et klart behov for fortsatt medikamentell behandling, miljøterapi og samtaler ved psykiatrisk institusjon. Det legges til grunn at han har hatt godt utbytte av den omsorg og behandling han har fått på Veum, særlig etter at medikamentet Leponex ble erstattet med medikamentet Solian. Dette medikament har vist seg å ha færre bivirkninger for A, enn Leponex. Avdelingsoverlege Hymer har pekt på at As psykiske tilstand er i bedring, og at tiden kan være inne til at han overføres fra den lukkede avdeling 11 til den mer åpne avdeling 15 på Veum. Lagmannsretten legger til grunn at et opphold på avdeling 15 vil kunne være en hensiktsmessig forberedelse til en senere utskrivning til boligen på X, men at slik utskrivning nå er klart uheldig. Utskrivning nå vil, etter rettens mening, avbryte et behandlingsopplegg som har vist seg å føre til relativt positive resultater for A. Retten er her enig med avdelingsoverlege Hymer i at, i tillegg til medisinering og miljøterapi på Veum, er også den kontrollerte økningen i bruk av permisjoner fra avdelingen, egnet til å tilføre A innsikt og mestring til et liv under frivillig omsorg i tilsynsboligen på X. Avbrytes denne utvikling nå finner lagmannsretten det godtgjort at utsiktene til vesentlig bedring vil bli redusert i betydelig grad.

Også når det gjelder den negative delen av behandlingskriteriet finner lagmannsretten det godtgjort at lovens vilkår for tvang er oppfylt. Hvis A skrives ut nå frykter retten at A raskt vil kunne ta i bruk rusmidler som selvmedisinering. Retten viser til at han ikke vil slutte med alkohol eller narkotiske stoffer, men at han vil søke å holde seg unna brennevin og amfetamin som etter hans egen vurdering har en uheldig virkning på ham. Han anser selv at disse rusmidler utløste den tilstand han var i da han ble tvangsinnlagt i mars 2000.

Lagmannsretten legger til grunn at ukontrollert bruk av alle rusmidler vil forsterke As psykiske lidelse, og retten anser det sannsynlig at rusmiddelbruken fort vil kunne ta overhånd. Hans positive innstilling til medikamentell behandling vil da kunne opphøre, helt eller delvis. Også andre stressfaktorer A måtte bli utsatt for utenfor institusjonen, som ubehandlet angst og uro, vil kunne forsterke hans psykiske lidelse, og derfor forsterke den negative utviklingen i bedringsprosessen som rusbruken vil medføre. Rettens vurdering er at A ennå ikke har fått den selvinnsikt som er påkrevet for en vellykket utskrivning, og at han vil kunne komme under ytre og indre påvirkninger som sannsynligvis meget raskt vil kunne forverre hans tilstand. Han vil da være henvist til psykiatrisk poliklinikk, nettverket i familien og det tilsyn som er etablert i tilknytning til boligen på X. Retten bedømmer ikke disse frivillige hjelpeinstanser som tilstrekkelige til å kunne forhindre en utvikling som skissert foran. Rettens konklusjon er at det er stor sannsynlighet for at han i meget nær fremtid vil få sin tilstand vesentlig forverret om han skrives ut nå.

Retten kan ikke se at det forhold at ankende part ikke har fått prøvet et frivillig psykisk helsevern etter den nye lovens ikrafttreden, jf §3-3 annet ledd, kan tillegges noen vekt her. Under enhver omstendighet anses et forsøk, som innbefatter at den positive behandlingen på Veum avbrytes nå, å ville virke skadelig for A, og dermed vil være åpenbart formålsløst.

Ved den helhetsvurdering som skal foretas etter lovens §3-3 siste ledd legger lagmannsretten avgjørende vekt på at utsiktene til fortsatt bedring for A klart synes å forutsette at behandlingsopplegget på Veum får virke fortsatt en tid, og at en utskrivning nå vil medføre stor risiko for at bedringsprosessen raskt reverseres. Fortsatt tvungent psykisk helsevern fremtrer derfor som den klart beste løsning for A, slik loven forutsetter. Lagmannsretten vil tilføye at utfallet av denne helhetsvurdering styrkes på grunn av de tilfellene av vold som A har vært involvert i. Det vises til Heggen og Frøland herredsretts dom av 8 september 2000. Dommen er ikke rettskraftig. Den er påanket til lagmannsretten, og saken skal opp med det første. Lagmannsretten viser videre til kontrollkommisjonens gjengivelse av andre voldsepisoder, episoder som retten har forstått ikke er bestridt fra den ankende parts side. Etter konklusjonen foran behøver lagmannsretten ikke avgjøre hvor stor faren er for at A på nytt kan komme til å skade andre på liv eller helse. Etter bevisførselen kan en på nåværende tidspunkt ikke se helt bort fra en slik fare, og voldsepisodene styrker derfor rettens helhetsvurdering om at det er den klart beste løsning for A at han forblir under fortsatt tvungent psykisk helsevern.

Herredsrettens dom blir etter dette å stadfeste.

Dommen er enstemmig.

Domsslutning:

Herredsrettens dom stadfestes.