HR-1993-43 - Rt-1993-249

Instans:	Høyesterett - Dom
Dato:	1993-03-12
Publisert:	HR-1993-00043 - Rt-1993-249 (85-93)
Stikkord:	Psykisk helsevern, Utskrivningssak
Sammendrag:	Saken gjaldt krav om utskriving fra tvungen omsorg under psykisk helsevern.
Saksgang:	Høyesterett HR-1993-00043, nr 92-00309.
Parter:	A (advokat Helge Skaaraas) mot Staten v/Sosialdepartementet (regjeringsadvokaten v/advokat Steinar Mageli - til prøve)
Forfatter:	Tjomsland, Gjølstad, Aasland, Hellesylt, Christiansen
Lovhenvisninger:	Psykisk helsevernloven (1961) §13, §2, §6, §9a, §5, Tvistemålsloven (1915) §482, §485

Dommer Tjomsland: Saken gjelder krav fra A om utskriving fra tvungen omsorg under psykisk helsevern. A ble 12 desember 1991 innlagt på X Sentralsykehus, divisjon Psykiatri, avdeling Y, i medhold av §5 i lov om psykisk helsevern med diagnosen paranoid schizofreni. Han er senere overført til tvungent ettervern i medhold av loven §13 første ledd.

A er født i 1954 og er i dag 39 år. Han vokste opp i Z under gode sosiale forhold og tok examen artium på engelsklinjen med godt resultat. A er boklig interessert og har lest dybdepsykologi og en del filosofi. Han har tatt examen philosophicum og fulgt forelesninger ved Universitetet i Oslo, men har ikke tatt flere eksamener. A har ikke hatt noe langvarig arbeidsforhold, og han har vært uføretrygdet siden 1984-85.

As psykiske problemer begynte da han var i 16-års alderen. I 1976, da han var 22 år, ble han første gang innlagt på sykehus for en psykisk lidelse. Han hadde hatt en meniskoperasjon, og det er antatt at denne utløste en psykose. Oppholdet på sykehuset varte i tre uker. Fra 1976 og frem til 1992 har A vært innlagt 13 ganger på X Sentralsykehus, divisjon Psykiatri, avdeling Y. Med unntak av de to første innleggelsene har det vært tvangsinnleggelser i medhold av lov om psykisk helsevern §5. A har i forbindelse med tvangsinnleggelsene og senere tvungent ettervern, i betydelig utstrekning blitt behandlet med ulike former for nevroleptika.

A klaget til kontrollkommisjonen over overlegens innleggelsesvedtak som ble fattet 13 desember 1991. Saken ble forelagt kontrollkommisjonen i møte 30 desember 1991, men behandlingen av saken ble - etter anmodning fra As advokat - utsatt til senere møte, fordi klageren var på skjermet avsnitt og ikke kunne fremstilles. Saken ble på ny forelagt kontrollkommisjonen i møte 23 januar 1992, og kommisjonen vedtok å ikke ta klagen til følge. A tok 15 februar 1992 ut stevning mot Staten etter tvistemålsloven kap. 33 for overprøving av kontrollkommisjonens vedtak, jf lov om psykisk helsevern §9a.

A ble 29 januar 1992 overført til tvungent ettervern. Han ble 18 februar 1992 på ny innlagt på sykehuset fordi han nektet å motta medisinering. Den 11 mars 1992 ble A overført til tvungent ettervern. Han har siden bodd i egen leilighet og er blitt tvangsmedisinert i behandlingsøyemed ved depotinjeksjoner gitt av hjemmesykepleien. Han fikk først 100 mg Haldol depot hver 14. dag, men har siden november fått 20 mg Fluanxol depot hver tredje uke, noe som er en langt svakere dosering.

Fredrikstad byrett - med to psykiatere som fagkyndige meddommere - avholdt hovedforhandling i saken 10 juni 1992. Byretten avsa 19 august 1992 dom med slik domsslutning:

"Staten v/ Sosialdepartementet frifinnes."

Dommen ble avsagt under dissens. Byretten fant enstemmig at grunnvilkåret om alvorlig sinnslidelse i §5 i lov om psykisk helsevern var til stede, men en av de fagkyndige meddommerne mente at ingen av tilleggsvilkårene var oppfylt. Rettens flertall mente at både overlastkriteriet og behandlingskriteriet var til stede, og at det heller ikke var grunnlag for å utskrive A ut fra en rimelighetsvurdering.

Saksforholdet for øvrig og partenes anførsler for byretten fremgår av domsgrunnene.

A har påanket byrettens dom til Høyesterett, jf tvistemålsloven §485 første ledd. Anken gjelder både rettsanvendelsen, bevisbedømmelsen og den skjønnsmessige vurdering av om tvangsvedtaket bør opprettholdes.

For Høyesterett har sjefslege B og avdelingsoverlege C vært oppnevnt som psykiatrisk sakkyndige. De sakkyndige har avgitt en felles sakkyndig erklæring datert 27 februar 1993. Erklæringen bygger på gjennomgang av saksdokumentene, og sjefslege B har dessuten hatt en samtale med A. Sjefslege B har også avgitt en supplerende muntlig forklaring i Høyesterett. Den ankende part og tre vitner er avhørt ved bevisopptak. To av vitnene er nye for Høyesterett. Det er fremlagt enkelte nye dokumenter. Staten har for Høyesterett frafalt anførselen om at A etter en utskrivning vil være til fare for andre. Som en ny anførsel for Høyesterett har A gjort gjeldende at han må utskrives fordi vedkommende overlege mente at tilleggsvilkårene ikke var oppfylt da A ble overført til tvungent ettervern. Saken er ellers på bakgrunn av den sakkyndige erklæringen noe bedre opplyst for Høyesterett enn for byretten, men står for øvrig i samme stilling.

Den ankende part, A, har i hovedsak anført:

Den ankende part mener prinsipalt at han aldri har vært alvorlig sinnslidende og at grunnvilkåret i lov om psykisk helsevern derfor ikke er til stede.

A bestrider videre at noen av tilleggsvilkårene i §5 er oppfylt. Den eneste grunnen til at A nå holdes på tvungent ettervern, er at han skal kunne tvangsmedisineres, jf forskrift 21 september 1984 om begrenset adgang til tvangsbehandling i det psykiske helsevern §2. Han er imidlertid nå gjennom den behandlingen han har mottatt, bragt opp på et for ham optimalt funksjonsnivå, og han fungerer uten psykotiske symptomer. Noen ytterligere bedring kan ikke forventes.

Det bestrides at muligheten for en forverring av den ankende parts psykiske tilstand fordi han vil slutte å ta medisiner ved en eventuell utskriving, kan henføres under behandlingskriteriet i loven §5. På dette punkt bygger erklæringen fra de sakkyndige på en uriktig lovforståelse. En slik rettsanvendelse ville være i strid med loven ordlyd og den har heller ikke støtte i loven forarbeider eller i rettspraksis. Det er prinsipielt betenkelig å tolke utvidende en bestemmelse som gir hjemmel for administrativ frihetsberøvelse. Den ankende part har motsetningsvis også vist til forskriften om tvangsbehandling av 21 september 1984 hvor det heter at tvangsbehandling med legemidler i nødvendig utstrekning kan gjennomføres når den med stor sannsynlighet kan føre til enten helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en betydelig forverring av sykdommen, jf forskriften §3-2.

Selv om man slik det fra enkelte hold har vært hevdet, skulle kunne anvende behandlingskriteriet når en utskriving kan medføre en varig forverring av pasientens tilstand, bestrides det at dette er situasjonen i denne saken. Det anføres videre at loven uttrykk - "forspille" - indikerer at det her er tale om et strengt vilkår, som både innebærer at det må foreligge en viss forventet nærhet i tid og et krav om kvalifisert sannsynlighetsovervekt for at forverringen vil inntre. Det er ikke nok at det foreligger en mulighet for en slik forverring. Erklæringen fra de sakkyndige gir imidlertid ikke grunnlag for å trekke en slik konklusjon med den nødvendige sikkerhet.

Det fremgår av rettspraksis at det skal mye til for at overlastkriteriet er til stede, jf dommen i Rt-1981-770 med videre henvisning til mindretallsvotumet i dommen Rt-1971-949. Det bestrides at dette kravet er oppfylt i dette tilfellet. Erklæringen fra de sakkyndige bygger på dette punkt på et spinkelt grunnlag, de eksempler det der er vist til, ligger ganske langt tilbake i tiden og de faktiske forhold er her bestridt av A. Den ankende part har i dag ordnede boforhold og et sosialt nettverk hvor han er under et visst tilsyn. Det tilføyes at dersom situasjonen for A mot formodning skulle endre seg i denne henseende, vil det på et senere tidspunkt kunne vurderes om han må innlegges etter §5. I dag er muligheten for dette for fjern og usikker til at tvangsvedtaket kan opprettholdes. I vurderingen av om overlastkriteriet er til stede, må man på den annen side også trekke inn de bivirkninger A har av medisineringen.

Det gjøres videre gjeldende at A under enhver omstendighet må utskrives etter en rimelighetsvurdering. Han har nå vært sammenhengende tvangsmedisinert i 15 måneder, og han har fått optimal effekt av behandlingen. A opplever tvangsmedisineringen som et overgrep og han har flere former for bivirkninger av den. Det vises spesielt til at han - også i følge erklæringen fra de sakkyndige - har såkalte tardive dyskinesier i moderat grad. Dette er en spesiell form for bevegelsesforstyrrelser, som i enkelte tilfeller kan være irreversible. Om tvangsbehandlingen under disse omstendigheter skal fortsette, må langt på vei bero på en etisk avveining. As egen oppfatning må i denne sammenheng veie tungt. Det fremheves i denne forbindelse at man i dette tilfelle opererer med et meget langt - kanskje livslangt - behandlingsperspektiv.

Som ny anførsel for Høyesterett har den ankende part gjort gjeldende at overlege D i journalnotatet ved overføringen til tvungent ettervern 11 mars 1992, la til grunn at ingen av tilleggsvilkårene i lov om psykisk helsevern §5 var oppfylt. I så fall var det heller ikke adgang til å foreta overføring til tvungent ettervern, og A skulle da ha vært utskrevet, jfr §6 annet ledd. Den feil som her er begått, er - slik saken ligger an - et selvstendig grunnlag for å ta den ankende parts påstand til følge.

Den ankende part har nedlagt slik påstand:

"As begjæring om utskriving fra tvungen omsorg under lov om psykisk helsevern tas til følge".

Ankemotparten, staten v/Sosialdepartementet, har i hovedsak anført:

Det er ikke tvilsomt - slik også en enstemmig byrett har lagt til grunn - at grunnvilkåret, alvorlig sinnslidelse, er oppfylt i dette tilfellet. A har en psykose, kronisk paranoid schizofreni, som er i kjerneomådet for de lidelser som faller inn under begrepet alvorlig sinnslidelse i lov om psykisk helsevern §5.

Ankemotparten mener at A vil lide overlast dersom han utskrives fra tvungen omsorg under psykisk helsevern. Dersom A nå utskrives, vil han straks slutte å ta medisiner. Det er dette som er selve formålet med søksmålet. Når A slutter å ta medisiner, vil han - slik også de sakkyndige har lagt til grunn - få tilbakefall. Det vil skje en oppblomstring av hans kroniske lidelse. Dette vil medføre store belastninger av både fysisk og psykisk karakter for A. De kraftige psykotiske utbrudd innebærer store påkjenninger for ham i form av vrangforestillinger og angst. Dette vil være så opprivende for ham, at han i mange henseende vil bli hjelpeløs og et offer for sin sykdom. Om de fysiske belastninger som et tilbakefall vil medføre, vises for øvrig til de sakkyndiges erklæring. Etter ankemotpartens mening kan ikke bivirkningene av medisineringen trekkes inn som et element i vurderingen av om overlastkriteriet er til stede.

Også behandlingskriteriet er etter statens mening oppfylt i dette tilfelle. Det erkjennes imidlertid at det er et uavklart spørsmål om behandlingskriteriet i loven §5 kan anvendes for å hindre tilbakefall. En slik anvendelse kan synes å falle utenfor bestemmelsens ordlyd, men den er utformet med henblikk på innleggelsessituasjonen. De tilsvarende danske regler, som vår lov har hatt som forbilde, er forstått slik at også slike tilfeller i en viss utstrekning omfattes. Staten har videre anført at loven ordning med tvungent ettervern synes å bygge på den forutsetning at dette kan anvendes nettopp for å hindre tilbakefall. En slik adgang gir også grunnlag for at det kan etableres ordninger hvor flere kronisk syke kan klare seg utenfor institusjon.

Det er i dette tilfelle en betydelig risiko for at A etter nye tilbakefall, vil komme på et varig dårligere funksjonsnivå, slik at han ved senere medisinering ikke vil oppnå den tilstand han har i dag. Det vises på dette punkt til erklæringen fra de sakkyndige.

Ankemotparten bestrider at det er grunnlag for å utskrive A ut fra en skjønnsmessig vurdering av hvilken ordning som må ansees som mest hensiktsmessig og rimelig. Man må i den foreliggende situasjon velge det minste av to onder. Idag fungerer A etter forholdene bra, han klarer seg selv, og han har et rimelig godt forhold til sine omgivelser. På tross av de betenkeligheter som en fortsatt tvangsmedisinering kan reise, er det ankemotpartens oppfatning at det alt i alt vil være det beste for A at denne ordningen fortsetter. En annen sak er at medisinbruken bør holdes på det laveste nivå som ut fra hensynet til behandlingen kan ansees forsvarlig, slik som også de sakkyndige har anbefalt.

Det bestrides at journalnotatet 11 mars 1992 må forstås slik at overlegen på dette tidspunktet mente at vilkårene for å holde A på tvungent ettervern ikke forelå.

Ankemotparten har nedlagt slik påstand:

"Staten v/Sosialdepartementet frifinnes."

Jeg er kommet til samme resultat som byrettens flertall.

Jeg nevner først at retten skal prøve alle sider av saken, også de rent skjønnsmessige, jf tvistemålsloven §482, og at denne vurderingen skal foretas ut fra situasjonen slik den er i dag.

Jeg finner det ikke tvilsomt at loven grunnvilkår, alvorlig sinnslidelse, i dette tilfelle er oppfylt. På dette punkt viser jeg til den begrunnelse som byretten har gitt, og til de sakkyndiges vurdering. Det heter om dette i de sakkyndiges erklæring:

"De sakkyndige finner det hevet over tvil at grunnvilkåret for anvendelse av tvang under Lov om psykisk helsevern foreligger. A er utvilsomt alvorlig sinnslidende. Selv om de åpne psykotiske symptomer blekner under lengre tids medikamentell behandling, frembyr han klare schizofrene trekk der den autistiske tilbaketrekning fremstår som det mest tungtveiende. Erfaringen om at han etter kort tid uten medisiner på ny blir åpent psykotisk med livlige påvirkningsideer og vrangideer må også tillegges stor vekt."

Av loven tilleggsvilkår er det overlastkriteriet og behandlingskriteriet som er aktuelle i dette tilfellet. Som jeg senere kommer tilbake til, vil disse to kriterier i et tilfelle som det foreliggende i betydelig utstrekning overlappe hverandre. For byretten gjorde staten også gjeldende at A i tilfelle utskrivning kunne være til fare for andre, men denne anførselen er ikke opprettholdt for Høyesterett. Jeg nevner i den forbindelse at de sakkyndige i sin erklæring uttaler at As aggresjon ikke har hatt et slikt format at den bør tillegges avgjørende vekt i denne sammenheng og at han neppe er til fare for seg selv.

Jeg behandler først spørsmålet om A på grunn av sin sinnstilstand vil komme til å lide overlast ved utskrivning fra tvungen omsorg under psykisk helsevern. Når det gjelder det rettslige utgangspunktet for forståelsen av dette uttrykket, viser jeg til dommen i Rt-1981-770, særlig 778-779. Det fremgår her at pasienten lider overlast ikke bare når han forkommer rent fysisk, men også psykisk. Men det fremgår også at det må være tale om "temmelig håndfaste forhold" for at vilkåret er oppfylt.

Det er ikke tvilsomt at A dersom han nå utskrives, vil slutte å ta medisiner, noe som også er formålet med søksmålet. Jeg finner det i høy grad sannsynlig at dette i løpet av en viss tid vil føre til at A får et tilbakefall som nødvendiggjør en ny tvangsinnleggelse. Som bakgrunn for min vurdering, finner jeg her grunn til å sitere enkelte avsnitt fra de sakkyndiges erklæring:

"Under samtlige opphold er han blitt tilrådet å fortsette med medisiner etter utskrivning, og noen ganger er medisineringen blitt fulgt opp med såkalte depotinjeksjoner. Etter noen tid har han alltid opphørt å ta den forordnete medikasjon, eller det har gått i stå med depotinjeksjonene. Noen tid etterat medikasjonen er opphørt har det inntrådt en forverrelse i hans psykiske funksjon, slik at ny innleggelse i sykehus er blitt nødvendig. Innleggelsen har alltid måttet iverksettes under tvangsvilkår, fordi A aldri har vært innstilt på å samarbeide omkring dette.

A frembyr en rekke symptomer typiske for diagnosen schizofreni. Han føler seg påvirket, frembyr klare vrangideer, til dels med uttalt storhetspreg, og han mangler i slik tilstand evnen til å kommunisere på realistisk måte med sine omgivelser. Til dels tar hans vrangideer og påvirkningsopplevelser makten fra ham i en slik grad at han mister evnen til å organisere sin egen tilværelse.

Under behandling med antipsykotiske medisiner går som regel de mer åpne psykotiske symptomer tilbake. Hallusinasjonene forsvinner, og de mest avvikende vrangideer blekner. A gjenvinner da etter hvert sin evne til noe mer realistisk vurdering og blir i stand til å kommunisere mer ordnet med sine omgivelser. Hvis bedringen får vare ved lenge nok, kan de såkalte "åpne" psykotiske symptomer, spesielt hallusinasjonene og vrangideene, komme slik i bakgrunnen at de ikke uten videre kan påvises ved en psykiatrisk undersøkelse.

Det er nå imidlertid langvarig og solid erfaring for hvordan det går med A, dersom denne bedringen blir tillagt så stor vekt at man avslutter den medikamentelle behandlingen. Etter noen tid (uker eller måneder) inntrer en forverrelse av hans sinnslidelse, d.v.s. at han på ny blir "åpent" psykotisk og mister evnen til å ta vare på seg selv, og ny innleggelse er da alltid den uunngåelige konsekvens."

I likhet med byrettens flertall mener de sakkyndige at overlastkriteriet i dette tilfellet er oppfylt. Jeg er enig i dette standpunkt. Det fremgår av innkomstnotatene fra flere av de seneste innleggelsene at A da har vært i en meget dårlig forfatning og at han til dels var ute av stand til å ta vare på seg selv. Hans tilstand var sterkt preget av hans vrangforestillinger og manglende realitetssans. Det er all grunn til å forutsette - slik det også er lagt til grunn i de sakkyndiges erklæring - at en tilsvarende situasjon etter en tid på ny vil inntre dersom medisineringen av A nå opphører. Jeg er videre enig med staten i at de stadige tvangsinnleggelsene innebærer omfattende psykiske belastninger for A. Selv om A er uten egen sykdomsinnsikt, legger jeg - som også uttalt i sjefslege Bs muntlige forklaring - til grunn at innleggelsene av ham i klar psykotisk tilstand og den derpå følgende tunge medisineringen medfører meget store påkjenninger for A.

Jeg kan ikke se at det vil være naturlig å trekke bivirkningene av medisineringen inn i vurderingen av om overlastkriteriet er oppfylt. Dette forhold må derimot, som jeg senere kommer tilbake til, tas i betraktning i vurderingen av om A bør utskrives på grunnlag av en rimelighetsvurdering.

Det kan reises spørsmål om det etter loven kan tas hensyn til overlasten når denne ikke vil inntre umiddelbart, men ligger inn i fremtiden. I den foreliggende sak har de sakkyndige uttalt at hvis behandlingen opphører, vil A med stor sannsynlighet utvikle et tilbakefall som vil medføre ny innleggelse i løpet av forholdsvis kort tid. Jeg finner det på denne bakgrunn klart at det er grunnlag for å anvende overlastkriteriet.

Det er etter dette ikke nødvendig for meg å ta standpunkt til om også vilkårene for tilbakeholdelse etter behandlingskriteriet er til stede. Jeg finner likevel at jeg etter omstendighetene bør ta stilling også til dette spørsmålet, som har en prinsipiell side og som har stått meget sentralt i partenes prosedyrer.

Muligheten for at det vil inntre et tilbakefall eller en forverring av pasientens tilstand faller ikke umiddelbart inn under en naturlig forståelse av loven uttrykk "utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring forspilles". En annen sak er at det nok, som også anført fra statens side, må kunne legges til grunn at dette kriteriet i første rekke er utformet med sikte på innleggelsessituasjonen som reguleres direkte av loven §5. Spørsmålet om behandlingskriteriet også kan benyttes hvor det foreligger en risiko for en forverring av pasientens tilstand, er ikke omhandlet i loven forarbeider eller avgjort i tidligere rettspraksis. Jeg nevner imidlertid at behandlingskriteriet - med tilnærmet samme formulering - i den danske lovgivningen, som for øvrig i følge forarbeidene til lov om psykisk helsevern på dette punkt var et forbilde for de norske reglene, er forstått slik at bestemmelsen også kan anvendes når det er et klart grunnlag for at behandlingen vil forhindre en vesentlig og akutt forverring av pasientens tilstand.

Den problemstilling som her behandles, er ikke bare av prinsippiell karakter; den må antas også å være praktisk viktig. Jeg viser i den forbindelse til drøftelsen av spørsmålet i artikler i Lov og Rett 1984 av advokat Harald Kobbe på side 596 flg, særlig side 603 til 605, og av forskningsstipendiat Randi Rosenqvist på side 608 flg, særlig side 611. På den ene side kan sterke reelle hensyn tale for at behandlingskriteriet bør kunne anvendes i visse tilfeller hvor det ved en eventuell utskriving kan forventes en vesentlig forverring av pasientens tilstand. En slik adgang vil for eksempel kunne gi grunnlag for å etablere et tvungent ettervern som vil kunne ha den konsekvens at enkelte pasienter i større utstrekning vil kunne oppholde seg utenfor institusjon. Men det er samtidig forbundet med prinsippielle betenkeligheter å anvende behandlingskriteriet utenfor de tilfeller som omfattes direkte av bestemmelsenes ordlyd. Disse betenkeligheter har særlig stor tyngde fordi det her i prinsippet er tale om en tidsubestemt administrativ frihetsberøvelse.

Jeg er kommet til at heller ikke den norske bestemmelsen, kan være slik å forstå at man er generelt avskåret fra å anvende behandlingskriteriet for å hindre en forverring av tilstanden til en pasient som for tiden er bragt opp til sitt optimale nivå. I enkelte tilfeller fremstår det som temmelig klart at dette bør være ordningen, for eksempel når det er på det rene at en vesentlig forverring vil inntre nokså umiddelbart etter en utskriving. Men jeg finner samtidig grunn til å understreke at det - slik jeg ser det - skal mye til for at behandlingskriteriet kan nyttes når det er spørsmål om å unngå en forverring av pasientens tilstand. Dette fremgår allerede av de kvalifiserte krav som bestemmelsen oppstiller. For at behandlingskriteriet skal kunne anvendes i slike tilfeller må det etter min mening være spørsmål om å hindre en vesentlig forverring av pasientens tilstand som med relativ stor sannsynlighet vil inntre i løpet av rimelig nær fremtid. Dersom tilbakefallet fører til at pasienten kommer på et varig dårligere funksjonsnivå enn han tidligere har vært, vil det nok kunne være sterkere grunner til å anse vilkåret for å være til stede enn ellers, jf nærmere Kobbes artikkel side 605. Det er ellers vanskelig i generelle vendinger å angi nærmere retningslinjer for anvendelsen av behandlingskriteriet i slike tilfeller. Som jeg om et øyeblikk kommer tilbake til i tilknytning til saksforholdet i denne saken, antar jeg at atskillig av de tilfeller som på bakgrunn av den lovforståelse jeg her har gitt uttrykk for, vil falle inn under behandlingskriteriet, også vil omfattes av overlastkriteriet. Dette innebærer at behandlingskriteriets selvstendige betydning blir begrenset.

Spørsmålet er så om behandlingskriteriet slik jeg her har forstått det, er oppfylt i denne saken. De sakkyndige besvarer - i likhet med byrettens flertall - spørsmålet bekreftende, og uttaler:

"Behandlingskriteriet må også sies å være oppfylt. A er nå såvidt godt fungerende at han kan bo for seg selv utenfor institusjon. Det er neppe mulig å gi noen annen forklaring på dette enn at den medikamentelle behandlingen har bedret hans tilstand og funksjonsevne. Hvis behandlingen opphører, vil han med stor sannsynlighet utvikle et tilbakefall i løpet av fhv. kort tid, og dette vil medføre ny innleggelse. En slik utvikling er ytterst uønsket, bl.a. fordi det foreligger solid erfaring for at stadig nye tilbakefall øker risikoen for en mer varig forverrelse, en kronifisering på et dårligere funksjonsnivå enn tidligere."

Jeg kan ikke se at jeg har grunnlag for å fravike de faglige vurderinger som de sakkyndige her har gitt uttrykk for. Og så vidt jeg kan se bygger ikke de sakkyndiges vurdering på noe avgjørende punkt på en annen lovforståelse enn den jeg her har gitt uttrykk for. Men som jeg nettopp nevnte, finner jeg grunn til å understreke at slik forholdene i denne saken ligger an, faller overlastkriteriet og behandlingskriteriet langt på vei sammen. De betraktninger jeg gjorde gjeldende under drøftelsen av overlastkriteriet, herunder også sitatene fra de sakkyndiges erklæring, har derfor i atskillig utstrekning også gyldighet i relasjon til behandlingskriteriet.

På denne bakgrunn er jeg kommet til at både overlastkriteriet og behandlingskriteriet er oppfylt i dette tilfellet.

For meg står det da tilbake å ta stilling til om A likevel ut fra en skjønnsmessig vurdering bør utskrives.

Det må kunne legges til grunn at A idag fungerer tilnærmet optimalt. Han bor i egen leilighet, han har et nært forhold til sin venninne og et rimelig bra forhold til sin mor. Han er for tiden langt på vei uten åpne psykotiske symptomer. Dette er en tilstand som er etablert gjennom medikamentell behandling. Men det er samtidig denne behandlingen som er grunnlaget for at A nå begjærer seg utskrevet. Bakgrunnen for begjæringen er de bivirkninger som A mener behandlingen påfører ham. Det er i utgangspunktet lett å være enig i at den syke selv bør avgjøre hvilke tiltak som bør settes i verk til beste for ham. Men situasjonen vil kunne være annerledes når det, som i denne saken, gjelder en psykiatrisk pasient som på grunn av sin lidelse ikke er i stand til å foreta en realistisk vurdering av hva som er konsekvensene av hans valg.

Den sakkyndige sjefslege B oppsummerer etter sin samtale med A sitt inntrykk av hans situasjon:

"Inntrykket etter denne samtalen er at A er en schizofren langtidspasient som fører en nisjetilværelse der han fungerer etter forholdene tilnærmet optimalt. Hans schizofrenisymptomer er betydelig avbleket nå i forhold til den tilstand han har vært i ved innleggelser og under sykehusopphold, men dette funksjonsnivået opprettholdes av vedvarende medikamentell behandling. Han har bivirkninger av medikamentene i form av tyngdefornemmelse i kroppen, manglende konsentrasjonsevne, tretthet. Han har også ufrivillige bevegelser i høyre hånd, etter min vurdering sannsynligvis tardive dyskinesier, men han synes ikke disse er spesielt generende. Han beskriver også at bivirkningene er mindre uttalte nå enn i den tiden han sto på Haldol-depot injeksjoner."

Virkningen av og omstendighetene omkring den medikamentelle behandlingen er noe mer utførlig behandlet i de sakkyndiges avsluttende oppsummering:

"Som det fremgår av ovenstående mener de sakkyndige at en medikamentell behandling av A er helt nødvendig, dersom den oppnådde bedring skal kunne vedlikeholdes og dersom han skal være i stand til å klare seg utenfor sykehus. Men det er ganske klart at antipsykotisk medikasjon er beheftet med betydelige bivirkninger og at disse oppleves mer eller mindre sjenerende av den individuelle pasient.

A har tidligere fått medikamentet Haldol i depotform. Dette er et effektivt og velrenommert preparat, men det er også sett på som fhv. "tungt", og det er relativt hyppig at pasienter opplever ubehag ved å ta det. Ubehagene er av forskjellig art, men kan vel samles i en opplevelse av ufrihet, bundethet, med nedsatt følelsesmessig spennvidde. Dessuten opptrer fhv. hyppig bivirkninger av såkalt parkinsonisme-type, men disse lar seg som regel avhjelpe med spesiell tilleggsmedikasjon.

Ved langvarig bruk av antipsykotiske medisiner inntrer noen ganger såkalte tardive dyskinesier, bevegelsesforstyrrelser av spesiell karakter (tendens til grimasering, snurping av munnen m.v.). Den ene sakkyndige, B, mener å ha sett tegn til slike symptomer i moderat grad hos A. Slike bivirkninger må tillegges stor vekt når man skal vurdere spørsmålet om fortsatt medikamentell behandling. Til tross for dette finner imidlertid de sakkyndige at argumentene for fortsatt bruk av antipsykotisk medikasjon er så tungtveiende at de må tillegges avgjørende vekt.

Det er nå foretatt et skifte av medikament, fra Haldol til Fluanxol. Hensikten med dette er å redusere eventuelle bivirkninger i retning av tretthet. Det er å håpe at endringen har tilsiktet effekt....."

De faglige vurderinger som de sakkyndige her har gitt uttrykk for, veier tungt når jeg skal ta stilling til om A bør utskrives på grunnlag av en rimelighetsvurdering. Jeg innser klart de problemer som en fortsatt tvangsmedisinering - som i dette tilfellet kan bli langvarig - vil innebære for A. Dette reiser alvorlige etiske spørsmål. Men jeg er - særlig på bakgrunn av de sakkyndiges vurderinger - blitt stående ved at de klare positive virkninger som A har av den medikamentelle behandlingen i dette tilfellet må være avgjørende. Dersom medisineringen avbrytes, vil dette med høy grad av sannsynlighet medføre at A på ny får åpne psykotiske symptomer som vil nødvendiggjøre innleggelse i psykiatrisk institusjon for behandling. Behandlingen vil måtte skje gjennom medisinering, men da i en forverret tilstand, med behov for tyngre medisinering. Jeg kan således ikke se at medisinering i noe tilfelle vil være til å komme utenom.

Jeg peker videre på at doseringene i den senere tid er blitt betydelig redusert, noe som har ført til at bivirkningene er blitt mindre fremtredende. Dette er som også fremhevet i de sakkyndiges erklæring, et forhold som jeg forutsetter at sykehuset har under stadig vurdering.

Jeg er på denne bakgrunn kommet til at anken fra A heller ikke på dette grunnlag kan føre frem.

Jeg nevner avslutningsvis at jeg, når jeg leser notatet i sammenheng, ikke kan se at overlege D i overføringsnotatet 11 mars 1992 har lagt til grunn at vilkårene for å holde A under tvungen omsorg under det psykiske helsevern, ikke var til stede. Jeg finner da ikke grunn til å gå nærmere inn på om det - slik saken nå foreligger - ville hatt betydning for avgjørelsen, dersom man måtte legge til grunn at overlegen hadde latt være å skrive ut A selv om han mente at vilkårene for å tilbakeholde ham ikke var til stede.

Jeg er etter dette kommet til at byrettens dom må bli å stadfeste.

Jeg stemmer for denne dom:

Byrettens dom stadfestes.