LB-1995-2428
| Instans: | Borgarting lagmannsrett - Beslutning |
|---|---|
| Dato: | 1997-10-13 |
| Publisert: | LB-1995-02428 |
| Stikkord: | |
| Sammendrag: | |
| Saksgang: | Oslo byrett Nr. 93-7243 - Borgarting lagmannsrett LB-1995-02428 A. Anke til Høyesterett nektet fremmet, se HR-1998-00131K . |
| Parter: | Ankende part: A (Prosessfullmektig: Advokat Anne Merete Nicolaysen). Motpart: Oslo kommune (Prosessfullmektig: Kommuneadvokaten ved advokat Ragnar Eldøy). |
| Forfatter: | 1. Lagdommer Anders Bøhn, formann, 2. Ekstraordinær lagdommer Odd E. Blomdal, 3. Tilkalt dommer, byskriver Steinar Iversen |
| Lovhenvisninger: | Skadeserstatningsloven (1969) §2-1, §3-5, Tvistemålsloven (1915) §172, §180 |
Saken gjelder krav om erstatning og oppreisning for feilbehandling på sykehus.
A er 36 år gammel. Hun lider av en sykdom betegnet som EhlersDanlos syndrom. Sykdommen er arvelig og sjelden. Den inndeles i forskjellige varianter, der symptomene kan variere noe. Det er opplyst at A lider av Ehlers-Danlos syndrom IV. Sykdommen er en bindevevsykdom, som blant annet medfører ustabilitet i leddene. A har vært plaget av smerter og unormal bevegelighet i en del ledd, og dessuten smerter i skjelettet og kroppen ellers. Hun har hatt flere sykehusopphold og en rekke operasjoner i leddene. De siste årene har hun fått morfin daglig mot smerter.
A ble innlagt ved Ullevål sykehus 23 februar 1993 for blodforgiftning. Hun ble innlagt ved Gastromedisinsk avdeling. Dette var i samsvar med beslutning som var fattet i forbindelse med opphold ved samme sykehus i 1992. Det ble den gangen besluttet at A ved eventuelt senere sykehusopphold skulle innlegges ved denne avdelingen, fordi den ble ansett for å ha best ressurser til å ta seg av henne. A hadde den første tiden etter innleggelsen høy feber og ble behandlet med blant annet antibiotika. Hennes allmenntilstand var dårlig. Hun hadde blant annet forstoppelsesproblemer og mye smerter. I løpet av oppholdet ved sykehuset utviklet A såkalt "spissfot" på venstre fot. Lidelsen innebar at As ankel stivnet i strukket tilstand som en ballettfot, og også med noe dreiing innover, slik at ankelleddet ikke lot seg presse tilbake i nullstilling (90 grader i forhold til leggen). Etter hvert utviklet det seg også spissfot på høyre fot. Mens A fortsatt lå på Ullevål sykehus, reiste hun ved stevning 2 september 1993 søksmål mot Oslo kommune med krav om erstatning for mangelfull behandling som hadde medført utvikling av spissføtter. Erstatningskravet gjaldt også andre former for mangelfull behandling. Oslo kommune påsto seg frifunnet.
A ble i oktober 1993 overført til Infeksjonsmedisinsk avdeling ved Ullevål sykehus. Den 30 november 1993 ble hun overført til Rikshospitalet. Hun ble utskrevet fra Rikshospitalet til Diakonhjemmet sykehus 7 november 1994.
A reiste også søksmål mot tre av legene ved Ullevål sykehus. Søksmålet ble etter det opplyste senere forlikt ved at erstatningskravene ble trukket tilbake, mens hver av partene bar sine saksomkostninger.
Oslo byrett avsa 6 juli 1995 dom med slik domsslutning:
1. Oslo kommune frifinnes.
2. Saksomkostninger tilkjennes ikke.
Saksforholdet for øvrig går fram av byrettens dom.
A har anket byrettens dom til Borgarting lagmannsrett for så vidt gjelder erstatningskravet for utviklingen av spissføtter. Hun har gitt forklaring for lagmannsretten, og retten har dessuten hørt forklaring fra 17 vitner. Professor Ingjald Bjerkreim har vært oppnevnt som sakkyndig for lagmannsretten. Han har gitt en skriftlig erklæring og forklart seg for retten. Det er lagt fram noen nye dokumenter.
Den ankende parts, As, anførsler kan sammenfattes slik:
Kommunens erstatningsansvar følger av skadeserstatningsloven §2-1. I tillegg kreves oppreisning etter samme lovs §3-5, ettersom det foreligger grov uaktsomhet fra ansatte ved sykehuset.
Sykehusets behandling av A var mangelfull og feilaktig. Det er ikke knyttet spissfotproblemer til Ehlers-Danlos syndrom IV. A hadde ingen tegn til spissfotlidelse da hun ble lagt inn ved sykehuset 23 februar 1993. Det går fram av notat i sykepleierjournalen allerede 14 april 1993 at As venstre ankel viste tendens til spissfot og at man måtte være spesielt oppmerksom på dette. Sykehuset har også erkjent at spissfot er noe man må være spesielt oppmerksom på når det gjelder pasienter med langvarig sykeleie. Sykehuset kunne ikke ensidig satse på å motvirke tendensene til utvikling av fotstillingsfeil gjennom å få pasienten på bena og motivere henne til egentrening. Det måtte være åpenbart at andre tiltak var nødvendig. A skulle vært gitt intensiv fysioterapi i form av passiv tøying av anklene for å motvirke de muskelkontraksjonene i ankelleddet som bevirker spissfot. I tillegg skulle sykehuset ha benyttet enkle hjelpemidler som sandsekker, sparkekasse og dynebøyle.
Sykehuset kan ikke høres med at A fikk et adekvat tilbud om fysioterapi. Sykehuset har opplyst at fysioterapeutens notater om utført behandling ble skrevet på rekvisisjonskortene for fysioterapi. Det er på det rene at disse kortene er makulert. I denne situasjonen må sykehuset ha bevisbyrden for at A fikk fysioterapibehandling. A gjør gjeldende at hun overhodet ikke fikk fysioterapi ved Gastromedisinsk avdeling. Dette understøttes av vitneforklaring fra As mor, B, som oppholdt seg svært mye hos sin datter, og som aldri så noen fysioterapeut behandle henne. Det følger videre av to notater i sykepleierjournalen, henholdsvis 16 mars og 16 juni 1993, der A uttrykkelig ber om fysioterapi. Det er ingen grunn til at hun særskilt skulle be om dette hvis hun hadde et slikt tilbud. Av familien ble A skaffet en privat fysioterapeut som forsøkte å behandle A på sykehuset. Fysioterapeuten måtte imidlertid gi opp dette på grunn av manglende samarbeid fra sykehusets side.
Sykehuset velter i realiteten ansvaret for spissfotutviklingen over på A selv gjennom anførslene om at A ikke lot seg mobilisere til trening og ikke var villig til å gjennomføre behandling som medførte smerter. A var i denne perioden til dels meget syk, med høy feber, kvalme, oppkast og forstoppelse. Hun hadde store smerter og fikk daglig morfin for dette. I tillegg fikk hun Phenergen og Stesolid, midler som virket passiviserende og søvndyssende. Sykehuset var ikke villig til å gi A medikamentet Sofran, som kunne motvirke kvalme uten uheldige bivirkninger. På grunn av As dårlige allmenntilstand måtte det være åpenbart for sykehuset at alternative tiltak var nødvendig. Enkle hjelpemidler som sandsekker og sparkekasse kunne vært benyttet til å holde anklene i nullstilling. Da sykehuset ikke tok hensyn til Bs anmodning om at sandsekker burde benyttes, tok B selv med seg sandsekker som ble lagt i As seng. Pleierne fjernet imidlertid sandsekkene.
I sykepleierjournalen ble bare noen få ganger notert at fysioterapeut har vært til stede. I et tilfelle, 18 juni, satte fysioterapeuten bare opp på veggen tegninger av øvelser A selv skulle gjøre. Sykepleierne masserte i en del tilfeller As ben, men utsatte ikke anklene hennes for press og tøyninger, som ville kunne motvirket utviklingen av spissfot. Slike passive tøyingern kan for øvrig ifølge lov om fysioterapi bare utføres av fysioterapeut. Sykehuset ga i perioden fram til spissfot ble konstatert i slutten av juli 1993 ikke A noen adekvat behandling spesielt rettet mot dette problemet. Det forelå uaktsomhet hos sykehusets ansatte i denne perioden.
Etter at spissfot ble konstatert 22 juli 1993, var det grovt uaktsomt av de ansvarlige legene, avdelingsoverlege Selbekk ved Gastromedisinsk avdeling og overlege Staff ved avdeling for fysikalsk behandling og rehabilitering, at de ikke satte i verk adekvate behandlingstiltak. I denne perioden fikk A i realiteten ingen behandling for fotlidelsene. Det foreligger her manglende tilsyn og manglende oppfølgning fra disse legenes side. I tillegg benyttet sykehuset en feilkonstruert skinne på As ben, som bidro til å gjøre fotlidelsen verre. Skinnen ble oppgitt uten at ny skinne ble konstruert og forsøkt.
I tillegg foreligger uttalelse fra dr Staff, datert 23 september 1993 og referert i den sakkyndiges rapport, der dr Staff gir uttrykk for at både forsøk på behandling med skinne og bruk av oppbygget sko for at A skulle kunne stå på bena, ble oppgitt på grunn av pasientens holdning. Det heter at tiltaket med skoen var mislykket fordi A krøllet tærne i skoen og fikk ondt. Disse uttalelsene har dr Staff gitt uten selv å ha vært til stede eller å ha undersøkt A, og dette medførte at slike tiltak ikke ble prøvd på nytt før på et mye senere tidspunkt. Uttalelsene fra dr Staff er uriktige, og også her foreligger grov uaktsomhet fra hans side. Dr Staff hadde et selvstendig oppfølgelsesansvar etter at han ble kontaktet i juli 1993. Særskilte fysioterapitiltak ble heller ikke iverksatt på dette tidspunkt.
Også utviklingen av spissfot på høyre ankel kan tilbakeføres til mangelfull behandling ved Ullevål sykehus. Slik spissfot er konstatert av dr Alho 13 oktober 1993, altså før overføringen til Rikshospitalet.
Det foreligger nødvendig påregnelig årsakssammenheng mellom den inadekvate behandlingen ved sykehuset og de skader og det tap A er påført. Ved adekvat behandling ville utviklingen av spissføtter vært forhindret. Spissfotproblematikken var kjent ved sykehuset. Sykehusets ansatte måtte forstå at A på grunn av sin grunnsykdom ville bli særlig hardt rammet ved en invalidisering av føttene.
Retten bør ikke legge den oppnevnte sakkyndiges konklusjoner til grunn. Den sakkyndiges rapport bygger på en rekke uriktige faktiske forutsetninger. Blant annet gir den en helt uriktig framstilling av A som sengeliggende og hjelpetrengende i tiden før innleggelsen ved Ullevål sykehus i februar 1993. Bevisførselen har vist at A før denne innleggelsen fungerte helt ut tilfredsstillende i dagliglivet og levde et normalt liv. Erklæringen er gjennomgående unøyaktig i beskrivelsen av de faktiske forholdene. Lagmannsretten må bygge på den bevisførselen som kommer fram under saken.
Det har vært vanskelig å nå fram overfor sykehuset når det gjelder å få lagt fram alle opplysninger. Det er også vanskelig å få leger til å ta på seg sakkyndigoppdrag som kan innebære kritikk av sykehuset, og det er vist til at en lege avslo å uttale seg som sakkyndig på grunn av sitt forhold til Ullevål sykehus. Den ankende part mener at man neppe har fått alle opplysninger og alle journaler fra sykehuset.
A krever erstatning med til sammen 6 460 000 kroner. Beløpet omfatter ménerstatning med 450 000 kroner, inntektstap frem til domstidspunktet med 82 000 kroner, framtidig inntektstap med 378 000 kroner og påførte utgifter i form av hjelp fra pårørende med vel 550 000 kroner. I tillegg kreves erstatning for framtidige ekstrautgifter med vel 4,2 millioner kroner. Beløpet bygger på at A til enhver tid må ha tilgjengelig hjelp til å foreta enkle ting som forflytning fra rullestol til annen stol, toalett, seng m.v. Samlet skatteulempe er beregnet til 890 000 kroner. I tillegg kreves oppreisning med 300 000 kroner. Grov uaktsomhet foreligger hos to avdelingsoverleger, og dette må være tilstrekkelig til at Oslo kommune som institusjon kan ilegges oppreisningsansvar etter skadeserstatningsloven §3-5, jf Rt-1995-209. A har lagt ned slik endelig påstand:
1. Oslo kommune dømmes til å betale A erstatning/oppreisning med et beløp fastsatt etter rettens skjønn.
2. A tilkjennes saksomkostinger for både byrett og lagmannsrett.
Ankemotparten, Oslo kommune, gjør i hovedsak gjeldende:
Det foreligger ingen uaktsomhet fra ansatte ved sykehusets side. A ble gitt adekvat behandling for spissfotproblemene. Både vurderingen og behandlingen var faglig sett fullt forsvarlig. Ullevål sykehus har brukt store ressurser på A. Etter hennes innleggelse i 1992 ble det ordnet med særskilt opplegg for henne ved Gastromedisinsk avdeling i tilfelle nye innleggelser. Hun hadde to primærsykepleiere i motsetning til det vanlige, som er én. Hun lå på enerom. Det er helt misvisende når den ankende parts prosessfullmektig beskriver det slik at sykehuset lot A "seile sin egen sjø".
I tillegg til å bekjempe As blodforgiftning og senere soppinfeksjon, nedla sykehuset store ressurser i forsøkene på å rehabilitere henne slik at hun kunne komme på bena. Hennes to sykepleiere nedla et stort arbeid med dette. Fra april ble det ordnet med et eget fysioterapiopplegg. Selv om fysioterapi-"journalene" ved en feil er makulert, er det på det rene at sykehuset har oppfylt sin bevisbyrde med hensyn til omfanget av fysioterapibehandlingen. Det er solid bevisgrunnlag for å konstatere at fysioterapeuten til å begynne med oppsøkte A hver dag, men at A ofte ikke orket å ha fysioterapi på grunn av sin dårlige allmenntilstand. Begge sykepleierne har forklart at de fikk veiledning av fysioterapeuten i hvordan de skulle hjelpe A til egentrening. Det må legges til grunn at det var svært vanskelig å få A til selv å medvirke til behandlingen på grunn av hennes bruk av smertestillende midler og hennes allmenntilstand. Dette er forståelig, men det kan ikke føre til at sykehuset kan kritiseres for mangelfull eller inadekvat behandling. Bruk av sandsekker ville vært uten betydning for spissfotproblematikken, til å støtte opp pasientens ben benyttet sykepleierne i stedet puter. En sparkekasse ville virket mot hensikten på en pasient som stort sett hadde sin muskelstyrke i bena i behold. Fysioterapi i form av passive tøyninger på benet lot seg ikke gjennomføre så lenge A hadde for store smerter. Slik behandling ville heller ikke kunnet hindre utviklingen av spissfot så lenge det ikke var mulig for A å komme på bena. Bruk av tape og skinne ble forsøkt, men begge deler ble oppgitt fordi A klaget over smerter og ikke ville benytte disse hjelpemidlene. Et forsøk med innlegg i skoene hennes måtte skrinlegges. Operativt inngrep ble også vurdert, men ansett uten hensikt så lenge utsiktene for senere opptrening av pasienten var så dårlige. Bruk av dynebøyle ville også vært uten betydning.
De ansatte ved sykehuset har vurdert As situasjon korrekt og fulgt opp med behandling på en forsvarlig måte. Ved vurderingen må det for øvrig legges inn et visst slingringsmonn, jf Rt-1978-482. Ikke enhver feilvurdering vil medføre at det foreligger erstatningsbetingende uaktsomhet.
Det er under enhver omstendighet ikke grunnlag for å klandre Ullevål sykehus for utviklingen av spissfot i høyre ankel. Denne spissfoten utviklet seg etter oppholdet på Ullevål sykehus.
Subsidiært gjør kommunen gjeldende at det ikke foreligger årsakssammenheng mellom As invalidiserte tilstand og eventuell uaktsomhet fra kommunens side. Hovedårsak til skaden er As manglende evne til selv å medvirke slik at skaden kunne unngås, og dessuten hennes grunnsykdom. Hennes situasjon ville vært nokså mye den samme selv om hun ikke hadde utviklet spissfot, men spissfotdannelsen må også anses som en direkte følge av sykdommen. Sykdommen angriper særlig leddene, og det må antas at spissfotdannelsene i dette tilfellet er en direkte følge av sykdommen. Kommunen viser til at dr Petlund i forbindelse med innleggelsen ved Rikshospitalet antok at spissfotdannelsen på høyre fot ikke var irreversibel. Det lyktes likevel ikke å rehabilitere denne foten ved Rikshospitalet. Dette får også betydning for erstatningsutmålingen, ettersom retten må legge til grunn en tapsberegning grunnet på at Oslo kommune bare er ansvarlig for spissfoten i venstre ankel.
Kommunen har også innvendinger mot beregningen av erstatningsbeløpet. A er uførepensjonert fra 1989, og det er ingen dokumentasjon for at hun har hatt ekstrainntekter. På grunn av sykdommen er det lite sannsynlig at hun vil ha noen tapt framtidig inntekt. Eventuelt oversettelsesarbeid kan hun utføre selv om hun har utviklet spissfot.
Det er heller ikke grunnlag i rettspraksis for å kreve dekket utgifter til godtgjørelse til pårørende med 96 000 kroner pr år. Beløpet er tatt fra Skolanddommen, Rt-1993-1547, men saksforholdet der var et helt annet. Kommunen har også innsigelser mot hovedposten i erstatningskravet, som er dekning for framtidige utgifter. Som utgangspunkt yter det offentlige nødvendige tjenester til at en invalid kan klare seg i sin egen leilighet. A har i dag en ordning som ifølge bydelsadministrasjonen er i samsvar med hennes ønsker. A har overfor bydelen ikke gitt uttrykk for misnøye med omfanget av hjelpetiltakene, og hun har ikke påklaget vedtaket. Det er i dette tilfellet ikke grunnlag for å tilkjenne dekning av utgifter ut over det som det offentlige yter. Under enhver omstendighet er det ikke grunnlag for et så betydelig beløp.
Det er i dette tilfellet ikke grunnlag for å ilegge arbeidsgiver oppreisningsansvar etter §3-5. Grov uaktsomhet må i så fall foreligge på et høyere nivå innen vedkommende organ enn i dette tilfellet, jf Rt-1995-209.
Oslo kommune har lagt ned slik påstand:
1. Byrettens domsslutning pkt 1 stadfestes.
2. Oslo kommune tilkjennes saksomkostninger for byrett og lagmannsrett.
Lagmannsretten er kommet til samme resultat som byretten.
Lagmannsretten legger til grunn at A i dag har utviklet spissfot på begge føtter. Føttene er permanent strukket forover i "ballettstilling" som beskrevet ovenfor, og har også hulfotfasong: Hælene er dreid innover, og føttene peker også innover med løftet indre fotrand. Det er på det rene at i hvert fall spissfotstillingen på venstre fot utviklet seg mens A var innlagt ved Gastromedisinsk avdeling på Ullevål sykehus.
A ble innlagt ved denne avdelingen 23 februar 1993 på grunn av blodforgiftning. Ved innleggelsen hadde hun over 41 grader i feber. Hun var i tillegg plaget av kvalme, brekninger, forstoppelse og smerter. Hun ble behandlet med antibiotika i flere måneder. Først i april ble temperaturen normal, men også etter dette hadde hun perioder med feber. Det ble også konstatert at hun hadde en soppinfeksjon. I hele innleggelsesperioden fikk hun morfin som smertestillende middel, hovedsakelig mellom 90 og 120 mg pr døgn. I tillegg fikk hun blant annet Phenergan og Stesolid mot kvalme.
I forbindelse med As opphold ved Ullevål sykehus i 1992 ble det i samråd mellom sykehuset, A og hennes pårørende utarbeidet et videre opplegg for behandlingen og for eventuell ny innleggelse senere. A hadde såkalt "åpen retur", slik at hun selv kunne henvende seg til sykehuset for innleggelse. Det ble besluttet at slik innleggelse skulle skje ved Gastromedisinsk avdeling, ettersom denne avdelingen ble ansett for å ha best ressurser til å ta seg av henne. Innleggelsen 23 februar 1993 skjedde derfor ved denne avdelingen. Ansvarlig avdelingsoverlege var Bodil Selbekk. Lagmannsretten legger til grunn at avdelingen brukte betydelige ressurser på pleien av A. Hun fikk tilknyttet to primærsykepleiere, mens det vanlige er én.
Den første tiden etter innleggelsen må A karakteriseres som meget syk. Sykehusets hovedoppgave var å helbrede blodforgiftningen. Lagmannsretten legger til grunn at sykehuset så det som en vesentlig oppgave å få til en allmenn rehabilitering av A slik at hun kom seg på bena og ble mest mulig uavhengig av pleie. Retten legger på bakgrunn av bevisførselen til grunn at A utenom sykehusoppholdene hadde fungert godt i dagliglivet og til daglig ikke var avhengig av krykker eller rullestol. Hun hadde vært med sin mor på flere reiser til Spania og levde et nokså normalt sosialt liv. Det er imidlertid på det rene at blodforgiftningen satte henne sterkt tilbake. Det går fram både av lege- og sykepleierjournalen at A under oppholdet lå til sengs det aller meste av tiden. Hun hadde kvalme, brekninger og forstoppelse foruten til dels sterke smerter, og hun hadde vansker med å røre seg og komme opp av sengen. Denne tilstanden kombinert med As grunnsykdom og det forhold at hun måtte benytte ikke ubetydelige mengder opiater som smertestillende middel, medførte at sykehuset så det som en nærliggende fare at A kunne gå over i en varig invalidisert tilstand. I de første par månedene etter innleggelse besto sykehusets innsats først og fremst, foruten i behandling med antibiotika, i forsøk på grunnleggende mobilisering av henne.
Utviklingen av spissfot hos sengeliggende pasienter er slik lagmannsretten forstår det en forholdsvis sjelden, men velkjent komplikasjon. I sykepleierjournalen er det så tidlig som 14 april 1993 anført: "..... obs spissfot, må minnes på å bevege føttene". Det er ikke helt klart om sykepleieren som skrev dette mente å ha konstatert at A på dette tidspunkt hadde spissfot, eller om hun mente å se tendenser til spissfot. Med spissfot menes i vanlig medisinsk språkbruk at foten verken ved muskelbruk eller ytre press kan føres tilbake i nullstilling, dvs i 90 grader i forhold til leggen, mens det med "tendens til spissfot" vanligvis menes at det er vanskelig å få foten tilbake i nullstilling. Antagelig har sykepleieren ment det siste, men dette er i seg selv ikke av betydning i saken. Behandlende sykepleiere og leger har bekreftet at de var klar over spissfotproblemet i forhold til A. Det er derfor ikke spørsmål om at sykehuset har oversett en komplikasjon eller stilt en uriktig diagnose. Spørsmålet i saken er om sykehuset har gjort det nødvendige og tilstrekkelige for å forhindre at spissfot utviklet seg.
Grunnsykdommens betydning for utviklingen av As spissfot har vært noe omtvistet i saken. Medisinsk litteratur som viser klar sammenheng mellom Ehler-Danlos syndrom IV og utviklingen av spissfot, foreligger ikke for lagmannsretten. Dr Petlund, spesialist i fysiologisk medisin og rehabilitering, som undersøkte A etter overføringen til Rikshospitalet, har i notat 16 desember 1993, referert i den sakkyndiges skriftlige uttalelse, skrevet at han hadde inntrykk av at feilstillingene i føttene var artrogene, dvs skyldtes forandringer i leddene. Han skrev også at selve feilstillingen kunne tyde på refleksdystrofi, dvs feilstilling som kan utvikle seg ved en smertefull tilstand, men han noterte også at ved refleksdystrofi pleide det også å foreligge hudforandringer. Dr Petlund har i sin forklaring for retten gitt uttrykk for at Ehlers-Danlos syndrom har en tendens til å gi spissfot. Visse typer av sykdommen kan gi kontrakturer, dvs sammentrekninger, i leddene, og dr Petlund tror dette er tilfelle her. Ortopedisk kirurg, overlege Sørensen, fra Statens senter for ortopedi var inne på det samme da han undersøkte A sammen med dr Petlund i januar 1994. Undersøkelsen er referert i den sakkyndiges erklæring. Det heter om undersøkelsen at det virket som om kontrakturene var mer betinget av leddforandringer enn av stramme muskler. Den sakkyndige, dr Bjerkreim, har i sin skriftlige erklæring anført at svekkelse av muskulaturen mest sannsynlig er hovedårsaken til utviklingen av fotdeformiteten hos A. Han har skrevet at han heller ikke kan utelukke at refleksdystrofi har vært en medvirkende årsak. Han har i sin forklaring for lagmannsretten sagt at han mener at det ikke er sannsynlig at As grunnsykdom direkte har forsårsaket forandringer i ankelleddene.
Lagmannsretten finner det usikkert om grunnsykdommen direkte har medført spissfotforandringer i As ankelledd, men anser det ikke nødvendig å ta standpunkt til dette.
På bakgrunn av de forklaringene som er gitt og de opplysninger som foreligger, også fra avdelingsoverlege Staff ved avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, legger lagmannsretten til grunn at muskulaturen i en frisk fot naturlig er i "ubalanse" i den forstand at de muskelgruppene som løfter hælen er langt sterkere enn de musklene som benyttes til å trekke fotbladet oppover. Dette har sammenheng med at musklene som løfter hælen skal kunne løfte store deler av kroppens vekt. Ved lengre sengeleie vil muskulaturen i ankel og fot svekkes. Hvis muskelsvekkelsen ikke motvirkes, vil den føre til at den ubalansen som på forhånd eksisterer i ankelleddet, forsterkes og etter hvert gir en feilstilling. Passiviteten vil føre til kontrakturer (sammentrekninger) i muskler og sener, noe som kan føre til utvikling av spissfot dersom kontrakturene ikke motvirkes.
Både dr Staff, dr Selbekk og øvrige leger som vurderte A i 1993, fant at behandlingen og ressursene hovedsakelig burde settes inn på å få A på bena. I sykepleierjournalen fra Gastromedisinsk avdeling, som for øvrig må karakteriseres som detaljert og omfattende, er det en rekke beskrivelser av pleiernes tiltak for å få A til å bevege seg og til å komme opp og stå. Lagmannsretten finner det klart at det ikke er noe grunnlag for å kritisere Ullevål sykehus for å ha prioritert dette. I tillegg til å motvirke en permanent invalidisering av A, var en slik strategi, slik lagmannsretten ser det, også den mest hensiktsmessige med sikte på å unngå utviklingen av spissfot. Lagmannsretten finner det klart at bruk av muskulaturen i anklene og virkningen av kroppens egen tyngde på føttene var de faktorene som som utgangspunkt best kunne motvirke fotdeformeringen.
A anfører at en slik strategi ikke var tilstrekkelig sett på bakgrunn av hennes smerter og dårlige allmenntilstand. De uaktsomme forholdene er anført å bestå i unnlatelser. Sykehuset måtte forstå at A i meget begrenset omfang kunne motvirke spissfotdannelsen ved selv å bevege føttene og komme seg opp av sengen. A har anført at sykehuset skulle ha benyttet sparkekasse, sandsekker og dynebøyle mens hun var sengeliggende, at bruken av skinne ikke skulle vært oppgitt, og særlig at spissfotdannelsene skulle ha vært motvirket ved passive tøyinger, dvs tøyinger av anklene utført av fysioterapeut.
Lagmannsretten finner ikke noe grunnlag for å bebreide Ullevål sykehus for at sandsekker ikke ble benyttet under oppholdet på Gastromedisinsk avdeling. Lagmannsretten finner det klart at bruk av sandsekker i As tilfelle ville vært uten betydning for spissfotutviklingen, jf bemerkningene nedenfor om hva som må anses som hovedårsak til utviklingen. Sykehuset vurderte heller ikke bruk av såkalt sparkekasse som hensiktsmessig. Kassen benyttes ved at den legges mot pasientenes fotblad slik at disse skal holde seg i 90 graders stilling. Både dr Bjerkreim og dr Staff har pekt på at bruk av en slik kasse er uhensiktsmessig når pasienten som utgangspunkt har vanlig muskelstyrke. Det vil som regel være ubehagelig å ligge med føttene mot en slik kasse, og pasienten vil forsøke å skyve den vekk. Bruk av slik kasse kan derfor virke direkte mot hensikten, ved at pasienten styrker de musklene som brukes til å presse fotbladene nedover. Dynebøyle, dvs en bøyle som holder vekten av dynen borte fra føttene, ble tatt i bruk i august 1993. Lagmannsretten finner det klart at unnlatelse av å bruke dynebøyle på et tidligere tidspunkt er uten betydning for hendelsesforløpet.
As vesentligste innvending mot sykehusets behandling av henne er at det ikke ble gjennomført fysioterapi i form av passiv tøying av ankelen for å holde kontrakturene i muskler og sener i sjakk. I denne sammenheng er partene uenige om i hvilket omfang A har fått fysioterapibehandling ved Gastromedisinsk avdeling.
Fysioterapitjenesten ved Ullevål sykehus var i 1993 organisert som en egen enhet, som ga fysioterapitjenester til de forskjellige avdelingene ved sykehuset etter rekvisisjon derfra. Det er på det rene at fysioterapi ble rekvirert til A i midten av april 1993, etter at feberen var gått ned. Ullevål sykehus opplyser at fysioterapeutene i denne perioden førte "journal" i form av notater på rekvisisjonskortene, der antall og type behandlinger ble skrevet på. Disse kortene ble for samtlige avdelingers vedkommende ved en feil makulert i forbindelse med en omlegging av journalsystemet ved sykehuset. A har anført at det er sykehuset som må ha bevisbyrden for at fysioterapibehandling er gitt, ettersom sykehuset hadde mulighet for å sikre bevisene for dette. A gjør gjeldende at hun overhodet ikke, eller i hvert fall i meget lite omfang, har hatt behandling av fysioterapeut. Det er vist til hennes egen forklaring, som går ut på at fysioterapeuten bare har vært innom noen få ganger, hovedsakelig for å henge opp på veggen tegninger med øvelser hun skulle utføre selv. Videre viser A til forklaring fra moren, B, som går ut på at moren stort sett var til stede hver eneste dag under sykehusoppholdet, og at hun ikke så noe til noen fysioterapeut. I tillegg viser A til at det to steder i sykepleierjournalen er anført at hun selv ønsket fysioterapi. Dette viser etter hennes mening at hun ikke hadde noe tilbud om fysioterapi.
Lagmannsretten er ikke uenig i de bevisbyrdebetraktningene A har gjort gjeldende, men finner at slike betraktninger ikke får avgjørende betydning i dette tilfellet. Fysioterapeut Marianne Wiborg Møller har for lagmannsretten forklart at det i begynnelsen var meningen at A skulle ha fysioterapi hver dag. Hensikten med behandlingen var allmenn mobilisering med sikte på at hun skulle komme opp av sengen. Fysioterapeuten har forklart at hun flere ganger i uken var innom avdelingen, men at behandlingen i en rekke tilfeller måtte avlyses fordi A var i så dårlig tilstand at hun ikke orket behandling. Fysioterapeuten ble enig med sykepleierne om at pleierne i vesentlig grad kunne bidra til forsøket på mobilisering. Fysioterapeuten instruerte derfor pleierne om å påse at A selv gjorde øvelser, og pleierne hjalp henne også med øvelsene. Fysioterapeutens forklaring er i hovedtrekk bekreftet av sykepleierne.
Fysioterapi er første gang omtalt i sykepleierjournalen 19 april 1993, der det heter "Får fysioterapi i dag". Den 6 mai er det notert at fysioterapi er seponert, dvs avlyst på grunn av undersøkelse. Den 17 juni er notert at fysioterapeuten skal lage øvelsesprogram som A kan ha hos seg, og 18 juni er det notert at fysioterapeuten har vært der med øvelsene, som A skal gjøre selv med hjelp fra pleierne. Den 1 juli er notert at fysioterapeuten har vært der og sett til henne. Den 6 juli er notert at A har gjort øvelser i seng og fått nye øvelser fra fysioterapeut. Samme dag er notert at fysioterapeut har vært der og demonstrert øvelser, og det synes også som om fysioterapeuten har hjulpet A slik at hun fikk stå på bena. Det er anført at dette skjedde etter lang motivering. Den 3 august er det notert at fysioterapeut var og så til A sammen med overlege Staff. Dr Selbekk har i et notat 21 juni 1993 anført at oppfølgingen og treningen foregår hovedsakelig med pasientens primære sykepleiere, "av og til med hjelp av fysioterapeuten og rettledning fra henne".
Ut fra bevisførselen må det anses godtgjort at A hadde et stående tilbud om fysioterapi, men at slik behandling ofte ikke kunne gjennommføres på grunn av hennes tilstand. At A selv har bedt om fysioterapi i et par tilfeller, er ikke noe bevis for at slik behandling ikke ble gjennomført. Hennes anmodning 16 mars 1993 kom på et tidlig tidspunkt hvor det er enighet mellom partene om at fysioterapi ennå ikke var rekvirert. Hennes anmodning 16 juni viser etter rettens mening at hun da har vært motivert for slik behandling, i motsetning til tidligere. I sykepleierjournalen for denne datoen er notert: "Pas. vil gjerne ha fysioter., skal snakke med fysioterapeuten - har snakket m/ pas. om at hun da må gjøre øvelsene selv også - er nå motivert for dette."
Etter lagmannsrettens syn må det legges til grunn at både fysioterapeut og sykepleiere på en forsvarlig måte har bidratt til det som var hovedmålet for behandlingen av A, nemlig mobilisering med sikte på å få henne på bena. Lagmannsretten legger til grunn at det i hovedsak har vært sykepleierne som har hatt ansvaret for den daglige oppfølgingen for å få A til å gjøre de øvelsene som var foreslått, og som besto i å få henne til å bevege seg, sette seg opp og komme seg ut av sengen. Tallrike journalnotater viser at sykepleierne har forsøkt å motivere A til egen aktivitet og understreket betydningen av dette. Overlege Staff så til A tre ganger, og hadde samme syn. Han har forklart at han så det som helt avgjørende for hennes rehabilitering og for motvirkingen av spissfot at hun kom på bena. Det går fram av notat i sykepleierjournalen 22 juli at dr Staff har vært og sett til henne, og sagt til henne at hvis hun ikke står opp nå, så blir hun liggende.
Lagmannsretten legger til grunn at en vesentlig vanskelighet ved behandlingen av A var hennes dårlige allmenntilstand og hennes sterke smerter. Hun har selv beskrevet det slik at hun i perioder har opplevd et smertehelvete. En rekke sykepleiernotater viser at hun har hatt sterke smerter under sykehusoppholdet. I tillegg kom kvalme og brekninger, forstoppelse og en ikke ubetydelig bruk av smerte- og kvalmestillende midler. Også dette bidro til å vanskeliggjøre mobiliseringen av henne. Etter lagmannsrettens syn ville bruk av Sofran i større omfang enn det som ble gjort ikke ha endret hendelsesforløpet. Men lagmannsretten er enig med A i at sykehuset måtte ta hensyn til hennes dårlige allmenntilstand og sette i verk nødvendige tiltak for å forhindre spissfotutvikling sett i forhold til at det var begrenset hva A selv kunne klare.
Når det gjelder spørsmålet om passiv tøying av anklene, har både fysioterapeuten og de to sykepleierne forklart at de har hjulpet A med å bevege føttene og også selv har tøyd dem, men at dette siste var meget vanskelig på grunn av As smerter. Lagmannsretten ser ikke grunn til å tvile på dette, og legger videre til grunn at sammenlignet med mobiliseringen for å få A på bena, var passiv tøying av ankelleddene et tiltak som bare i meget begrenset omfang kunne hindre utviklingen av spissfot slik situasjonen var. Lagmannsretten legger til grunn at A var i en så dårlig allmenntilstand og hadde så sterke smerter både i føttene og i kroppen ellers at passiv ankeltøying, som for at den skulle ha virkning måtte medføre betydelig strekking av sammentrukne muskler og sener, var umulig å gjennomføre i særlig omfang. Sykehusets innsats her kan ikke anses som uforsvarlig. Fordelingen av oppgaver mellom pleiere og fysioterapeut kan heller ikke anses som uforsvarlig.
Som en annen hovedinnvending har A anført at behandling med skinne ikke skulle vært oppgitt. Hun har anført at den skinnen som ble laget, ble brukt feil av sykehuset, og at man skulle ha forsøkt med ny skinne.
Om den skinnen som ble laget heter det i sykepleierjournalen at pasienten har fått den 10 august, og at den helst skal ligge på foten hele tiden. Det heter at skinnen står på 6, ortopeden kommer tilbake tirsdag i neste uke, da skal den stå på 10. Hvis pasienten synes skinnen gir henne for mye ubehag, kan den tas av noen timer i kveld, men "vi har ingenting å gå på - så den skal ikke være av lenge". Det går fram av notatene at skinnen har vært på de påfølgende dager, men med enkelte avbrudd fordi den gjorde vondt. Den 13 august er det notert at A skal på permisjon til mandag morgen, at skinnen har vært vond og at den etter sykepleiers mening heller ikke lå riktig slik de kunne vurdere det. Ortoped ble kontaktet, og vedkommende var der og stilte inn skinnen, og det ble da noe bedre. Den 14 august er det notert at As mor har ringt, og at det går veldig bra hjemme selv om det er fysisk tungt. Men pasienten har ikke ønsket å bruke skinnen. Sykepleieren sa da til moren at A ikke behøvde å bruke den, det beste var at pasienten trivdes og hadde det godt på permisjon. Den 18 august er notert at skinnen ble satt på, og den skal settes opp en strek daglig. Skinnen skal fungere dynamisk, ved at den skal kunne strammes for å øke trykket på foten mot nullstilling. Samme dag er notert at pasienten har ligget med skinnen fra kl 15 til kl 22. Hun hadde da sterke smerter i benet, "føler skinnen ikke fungerer slik den skal, tok den derfor av". Den 19 august er notert at pasienten ikke har ligget med skinnen. Samme dag er notert at skinnen ble satt på kl 1310 "veldig sm.fullt - sa at den må sitte på til hun kommer opp på dostol. Tok av skinna 1415 - foten hadde da vridd seg mer innover. Da dette har skjedd også tidligere, velger vi å sep. skinnen frem til vi får snakket m. ortopedspes. Dr Selbekk var også inne og så på foten - bedre at hun nå trener selv uten skinne - mens vi er der." Den 23 august er notert at man har ringt ortopediingeniøren og at han kommer i morgen for å se på skinnen.
Det er på det rene at skinnen etter dette ble oppgitt. Det er motstridende opplysninger om hvorfor dette skjedde. As mor har forklart at skinnen var feilkonstruert eller at den i hvert fall ble benyttet feil av de ansatte ved sykehuset. Da A var hjemme på permisjon, og moren skulle følge de instruksene hun hadde fått med hensyn til stramming av skinnen, oppdaget hun at mekanismen ikke stemte med instruksjonene. Dr Staff har forklart at A vred foten på en slik måte at fotbladet skled ut av skinnen, antagelig fordi det var smertefullt å ha skinnen på. I samråd med ortopediingeniøren ble skinnen derfor oppgitt. I stedet ble det bestemt at man skulle forsøke å få A til å stå på bena ved å legge inn forhøyelser i hælene på skoene hennes. A har forklart at hun aldri fikk noen sko med opphøyde hæler, mens dr Staff har forklart at etter det han fikk opplyst, ble det forsøkt med oppbygging av hælen i hennes egne sko. Dr Staff har forklart at ifølge ortopediingeniøren lyktes heller ikke dette, fordi A krøllet tærne i skoene slik at hun ikke kunne stå. Lagmannsretten ser ikke grunnlag for å sette til side de faglige vurderingene som lå til grunn for gjennomføringen og avslutningen av skinnebehandlingen.
Lagmannsretten ser det slik at det på grunn av As allmenntilstand og smertetilstand var meget vanskelig å få utrettet noe ved passiv tøying av føttene og ved bruk av skinne. Dette illustreres etter lagmannsrettens mening også av utviklingen av spissfotstillingen på høyre ankel. Denne har i det vesentlige utviklet seg etter at A ble overflyttet fra Gastromedisinsk avdeling. 20 grader spissfot på høyre ankel er konstatert av ortopedisk kirurg dr Alho i notat 13 oktober 1993, altså vel en måned etter at stevning ble tatt ut og i underkant av en måned etter at A ble overført til infeksjonsmedisinsk avdeling. I notatet heter det: "På ve. side er det kommet en spissfot som ikke kan reduseres p.g.a. store smerter. Foten ligger også innadrotert/addusert. Det er 20 grader spissfot på hø. side, og den lar seg ikke redusere til 0-stilling p.g.a. smerter. Konservative forsøk foreløpig med fysioterapi og skinner har ikke hjulpet. Hvor vidt det er mulig å gjenvinne gangevne på noen måte er usikkert. Det tas rt. begge ankler og føtter for videre vurdering."
Det går videre fram av den sakkyndiges uttalelse at dr Alho i journalnotat 19 oktober 1993 skriver at totalproblematikken var at A var lite mobil. Det så ut som hun for det meste lå til sengs og fikk morfinbehandling for sine smerter. Et alternativ for behandling av spissfotstillingen var seneforflytning. Forutsetningen for det var imidlertid at foten ble tøyet passivt slik at den kunne føres opp til nøytral stilling. Alho skriver at i den totale mobiliseringsproblematikken var dette inngrep underordnet. Det ble derfor satt frem forslag om at pasienten skulle søkes overflyttet til Sunnaas sykehus for generell mobilisering av anklene. I notat av 20 oktober 1993 er det anført at Sunnaas sykehus ikke tok imot pasienter med stort forbruk av smertestillende medisin.
Også utviklingen etter at A ble overført til Rikshospitalet illustrerer etter lagmannsrettens syn dette. Dr Petlund vurderte opprinnelig tilfellet slik at det burde være mulig å helbrede pasientens spissfotstilling. Det viste seg imidlertid at heller ikke Rikshospitalet lyktes i dette, til tross for de tiltak som ble satt i gang og som A ikke har hatt innvendinger mot. Dette går fram av et notat fra dr Petlund 20 april 1994 der det heter, gjengitt etter den sakkyndiges erklæring: "...... det ble holdt et møte om pasientens fotdeformiteter sammen med ortopediingeniører og sykepleiere. Det var laget skinner som skulle hindre forverrelse av tilstanden. På den høyre side hadde dette virket bra. På venstre side passet skinna utmerket, men pasienten hadde utviklet mer spissfot og hun fikk smerter når hun brukte skinna på dette bein. Hun medga selv at bruken av skinna hadde vært nedsatt av forskjellige grunner, blant annet smerter. Det hadde vært meget vanskelig å behandle pasienten på grunn av smerter og også på grunn av andre medisinske forhold. En mente at en ikke ville komme noe særlig videre med aktive (dynamiske) skinner. Muligheten for operativ behandling ble også diskutert, og en henviste til tidligere uttalelser av ortopediske kirurger, professor Alho og overlege Sørensen."
Lagmannsretten kan etter dette ikke se at de vurderinger som ble foretatt og de beslutninger som ble tatt i forbindelse med behandlingen av A for spissfotproblemene, var uholdbare eller uforsvarlige. Lagmannsretten kan heller ikke se at A ble utsatt for mangelfull oppfølgning, og viser til drøftelsen ovenfor av betydningen av de tiltak A mener skulle vært satt i verk. Lagmannsrettens standpunkt er i samsvar med den sakkyndiges oppfatning, og det foreligger for lagmannsretten ingen sakkyndig uttalelse som går ut på at sykehuset har behandlet A feilaktig eller utilstrekkelig. Lagmannsretten er etter dette kommet til at det ikke er grunnlag for å bebreide Ullevål sykehus som uaktsomt at A utviklet spissfotstilling på føttene, og Oslo kommune frifinnes.
Anken har vært forgjeves, men lagmannsretten finner at det foreligger særlige omstendigheter som gjør at saksomkostninger slik forholdene ligger an ikke bør tilkjennes verken for byretten eller lagmannsretten, sett på bakgrunn av at saken har budt på en viss tvil, blant annet knyttet til sykehusets makulering av fysioterapijournalene og omstendighetene omkring oppgivelsen av skinnebehandlingen, jf tvistemålsloven §180 annet ledd sammenholdt med §172 annet ledd og §180 første ledd.
Dommen er enstemmig.
Domsslutning:
1. Byrettens dom stadfestes.
2. Saksomkostninger for lagmannsretten tilkjennes ikke.